腦疝患者術(shù)前準(zhǔn)備流程改進(jìn)與管理

摘要：目的 改進(jìn)腦疝患者術(shù)前準(zhǔn)備流程，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，提高患者術(shù)后生存率。方法 將128例腦疝患者按照住院時(shí)間分為觀察組（60例）和對(duì)照組（68例）。對(duì)觀察組患者采取制定搶救流程，建立醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)和配備搶救物品等措施，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的護(hù)理措施。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和GOS評(píng)分。結(jié)果 觀察組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間比對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組的GOS預(yù)后評(píng)分預(yù)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 為需行急診顱腦手術(shù)的患者制定急救流程，建立醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)及配備搶救物品等，可有效的縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，改善患者的預(yù)后評(píng)分，可進(jìn)行臨床推廣運(yùn)用 。

關(guān)鍵詞：腦疝；顱腦損傷；前準(zhǔn)備流程

腦疝是顱腦損傷、顱內(nèi)疾病引起的顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓增高加劇的必然結(jié)果，是一種極為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，它具有病情危重、變化快、發(fā)展迅速、預(yù)后極差等特點(diǎn)，其腦疝持續(xù)時(shí)間與生存率呈正相關(guān)[2]。因此對(duì)具備手術(shù)指征的腦疝患者應(yīng)爭(zhēng)分奪秒的縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，盡快手術(shù)減壓，才能提高生存率、生存質(zhì)量。2013年5月～2015年7月，我科對(duì)急診腦疝患者制定了急救預(yù)案，優(yōu)化了術(shù)前準(zhǔn)備流程，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，使急診顱腦手術(shù)患者獲得較好的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)患者住院時(shí)間將2013年5月～2015年7月我科收治的60例急診腦疝手術(shù)患者作為觀察組，2012年1月～2013年4月收治的68例急診腦疝手患者作為對(duì)照組。觀察組男36例，女24例；年齡在14～82歲，平均年齡52.43歲；34例重型顱腦損傷，26例腦出血；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）為4～8分，對(duì)照組男52例，女16例；年齡在15～76歲，平均為54.53歲；其中重型顱腦損傷36例，腦出血32例；GCS為 4～8分，兩組患者在年齡、病情、GCS昏迷評(píng)分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1觀察組

1.2.1.1制定腦疝患者急救流程 根據(jù)醫(yī)護(hù)人員在腦疝患者術(shù)前準(zhǔn)備工作中的流程、影響因素建立腦疝患者入院流程、急救預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備流程，使搶救工作急而有序，行之有效。

1.2.1.2按照改進(jìn)后的腦疝術(shù)前準(zhǔn)備流程建立醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì) 建立護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備組、手術(shù)組、溝通組、后勤保障組。定期進(jìn)行腦疝搶救及術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，組織搶救演練，效果評(píng)價(jià)。

1.2.1.3劃分搶救區(qū)，設(shè)立腦疝術(shù)前準(zhǔn)備單元，配備急救藥品、設(shè)備、設(shè)施。將術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)用物放置在腦疝急救箱內(nèi)，待患者入科后可直接使用。急救箱內(nèi)所需藥品報(bào)藥劑科備案。

1.2.2對(duì)照組 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理?；颊呷肟坪螅仓么矄卧?，開(kāi)具入院申請(qǐng)，辦理入院手續(xù)。護(hù)士監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等措施。待確定需要手術(shù)后，再完善術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)工作，送入手術(shù)室。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0對(duì)所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。對(duì)所得計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用t檢驗(yàn)；對(duì)所得計(jì)數(shù)資料描述采用[n（%）]表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

從表1可看出，對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為（60.08±8.32）分，而觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（37.50±5.53）分，兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；表2表明兩組腦疝患者術(shù)后GOS均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）：對(duì)照組患者恢復(fù)良好和輕度殘疾的比例為35.29%，而觀察組為43.33%；對(duì)照組和觀察組重度殘疾的比例分別為11.76%和10.00%；植物生存和死亡狀況對(duì)照組和觀察組則分別為52.95%和46.47%。

3 討論

腦疝是顱內(nèi)壓升高到一定的程度，部分腦組織發(fā)生移位，擠入阻力較小的硬膜或顱腔內(nèi)生理裂隙，進(jìn)一步影響腦脊液的循環(huán)，壓迫周圍的血管、神經(jīng)、腦組織而出現(xiàn)的生命體征紊亂及一系列臨床體征。腦疝患者雖病情危重，但并非都\"不治\"。研究表明，腦疝患者手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)爭(zhēng)取在1h內(nèi)減壓效果最佳，超過(guò) 2h效果極差[2]。時(shí)間是挽救腦疝患者最為關(guān)鍵的因素。因此，腦疝早期應(yīng)快速的進(jìn)行病情識(shí)別、開(kāi)放氣道、建立靜脈通道、藥物治療，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，減緩腦疝的進(jìn)展， 為手術(shù)贏得搶救時(shí)間；對(duì)已發(fā)生腦疝且具有手術(shù)指征的患者除應(yīng)用腦疝急救預(yù)案進(jìn)行搶救外，還應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。如何在短時(shí)間內(nèi)完成腦疝患者的急救、術(shù)前準(zhǔn)備，急救流程、人員配備、物品準(zhǔn)備就顯得十分重要。

本觀察觀察組植物生存和死亡為46.67%，對(duì)照組為52.95%。也證明觀察組在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前準(zhǔn)備流程后，植物生存和死亡率明顯低于對(duì)照組。黃文強(qiáng)等[2]、彭一鵬[3]指出盡量縮短腦疝手術(shù)窗時(shí)間，及早手術(shù)，才能有效降低腦疝患者死亡率及致殘率。

本觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯低于對(duì)照組。這一結(jié)果表明通過(guò)對(duì)腦疝的術(shù)前準(zhǔn)備流程的優(yōu)化能有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。李秀娥等[4]也指出標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程可以縮短有效搶救時(shí)間。護(hù)理流程改進(jìn)主要是對(duì)原有工作流程中薄弱環(huán)節(jié)實(shí)施流程再造，對(duì)不完善的工作流程實(shí)施重建[5]。因此，我們將原來(lái)的逐步執(zhí)行醫(yī)囑的階梯式術(shù)前準(zhǔn)備流程改進(jìn)為由護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備組、手術(shù)組、溝通組、后勤保障組四個(gè)小組構(gòu)成的平行交叉式術(shù)前準(zhǔn)備流程。改進(jìn)后的流程能規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為，分工明確，職責(zé)清楚，各項(xiàng)工作穿插式進(jìn)行，保證了各項(xiàng)搶救措施順利快速的進(jìn)行，有效的縮短了術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間。

在以低年資醫(yī)護(hù)理人員為主，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)急能力的基層醫(yī)院，即使流程合理、完善，面對(duì)緊張、慌亂的急救場(chǎng)面不知所措者仍眾多。如何解決這一問(wèn)題，劉美儀等[6]指出高年資人員更具備高素質(zhì)和處理復(fù)雜問(wèn)題的能力，張亞軍[7]也指出建立良好的醫(yī)護(hù)合作模式能在最短的時(shí)間內(nèi)完成數(shù)倍平常的搶救工作任務(wù)。因此，建立以高年資醫(yī)護(hù)人員為總指揮的醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)尤為重要。該團(tuán)隊(duì)成員相對(duì)固定，醫(yī)生是決策者，在急救過(guò)程中，醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間互相協(xié)助、提醒，進(jìn)行無(wú)縫式銜接，使醫(yī)護(hù)配合上達(dá)到最佳狀態(tài)。高年資人員及時(shí)處理應(yīng)急情況，確保各項(xiàng)搶救措施順利快速的進(jìn)行，保證了患者的安全。

文獻(xiàn)[8，9]在流程、人員配置方面闡述了如何縮短腦疝持續(xù)時(shí)間以提高患者的生存質(zhì)量，但在物品準(zhǔn)備方面對(duì)此造成的影響鮮有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員常因物品放置分散、慌亂，在進(jìn)行操作前需多次、多個(gè)位置取物，耗費(fèi)時(shí)間，且容易出現(xiàn)遺漏所需物品的現(xiàn)象。劃分搶救區(qū)，設(shè)定術(shù)前準(zhǔn)備床，將心電監(jiān)護(hù)、氧氣、簡(jiǎn)易呼吸器等常規(guī)物品備齊且處于備用狀態(tài)，將腦疝術(shù)前準(zhǔn)備所需物品靜脈輸液、采血、導(dǎo)尿、術(shù)前常規(guī)用藥按照物品擺放原則集中式放置于腦疝急救箱內(nèi)進(jìn)行\(zhòng)"一體化\"管理，避免了醫(yī)護(hù)人員多點(diǎn)取物或備物不齊的現(xiàn)象，保證醫(yī)護(hù)人員在搶救中瞬間就可以找到所需物品，節(jié)省了準(zhǔn)備物品的時(shí)間，為患者縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間提供了基礎(chǔ)保障。

綜上所述，制定合理的腦疝患者急救流程；搭配不同層次的醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)；完善搶救物品配備等措施，可有效的縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

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