骨質(zhì)疏松對老年女性單側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后失血的影響

摘要：目的 研究分析骨質(zhì)疏松對老年女性行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后失血量的影響。方法 篩選出行單側(cè)TKA治療的女性患者84例，平均年齡66.81歲，根據(jù)術(shù)前骨密度（BMD）T值的不同分為三組：A組（n=38）：T值≤-2.5 SD；B組（n=30）：-2.5 SD0.05）。結(jié)論 骨質(zhì)疏松能增加老年女性單側(cè)TKA術(shù)后總失血量，尤其是隱性失血量。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松；隱性失血量；失血量；骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

TKA是公認(rèn)的治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）的有效方法，能顯著緩解疼痛、糾正畸形、恢復(fù)下肢力線，改善患者生活質(zhì)量[1]。但因手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后失血量較多，可引起術(shù)后貧血，切口愈合不良，術(shù)后恢復(fù)遲緩，增加住院時間及花費(fèi)等問題。在TKA的圍手術(shù)期，近年多數(shù)文獻(xiàn)在血液管理上主要集中在氨甲環(huán)酸的應(yīng)用、止血帶、引流管、自體血回輸及術(shù)后不同抗凝藥物使用等方面[2-4]，而對基礎(chǔ)疾病與術(shù)后失血量關(guān)系的關(guān)注較少，比如骨質(zhì)疏松。引起骨質(zhì)疏松的危險因素很多，比如女性和高齡等，這些同樣也是引起晚期原發(fā)性KOA的高危因素[5]，這使得許多晚期KOA的女性患者也往往伴有骨質(zhì)疏松，而對其行TKA是否會增加圍手術(shù)期出血量，目前尚沒有檢索到此類相關(guān)資料。因KOA行TKA的患者中，女性患者數(shù)量明顯高于男性[6]，又因男女之間在TKA術(shù)后失血上存在顯著差異[7]，為更好的反映出骨質(zhì)疏松與TKA術(shù)后失血的關(guān)系，本文回顧性分析因晚期原發(fā)性KOA初次行單側(cè)TKA的老年女性患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，以期為臨床骨關(guān)節(jié)醫(yī)生工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月～2015年3月入住我院骨關(guān)節(jié)中心行TKA的老年女性患者125例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①主診斷為原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，行初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)者；②術(shù)前患者血紅蛋白≥100 g/L。符合要求者共84例，年齡在50～85歲，平均年齡66.81歲。

根據(jù)腰椎或髖部BMD不同，分為三組：骨質(zhì)疏松癥組（A組，n=38）：T值≤-2.5SD；骨量減少組（B組，n=30）：-2.5 SD

1.2方法 手術(shù)均由固定的主刀醫(yī)師完成，采用膝前正中縱行切口，髕骨內(nèi)側(cè)顯露術(shù)區(qū)；依次脛骨、股骨截骨，安放測試假體，脈沖沖洗器沖洗創(chuàng)面，關(guān)節(jié)囊注射羅哌卡因和甲基強(qiáng)的松龍稀釋液，清除髕骨周邊骨贅，不做髕骨置換；術(shù)中應(yīng)用骨水泥安裝固定假體，安裝完畢后再次沖洗術(shù)區(qū)，松止血帶，電凝止血，檢查無異常明顯出血后，創(chuàng)面內(nèi)均勻噴灑止血粉1支，假體旁置負(fù)壓引流管1根（夾閉狀態(tài)）；依次分層縫合切口，紗布覆蓋創(chuàng)面，術(shù)側(cè)下肢全長給以棉墊包裹、彈力繃帶由遠(yuǎn)到近加壓包扎，切口處持續(xù)冰敷。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后囑患者主動背曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，術(shù)后6 h開放負(fù)壓引流管，術(shù)后第1 d拔除；術(shù)后第1 d開始行患膝被動功能鍛煉，股四頭肌等長收縮及等張收縮鍛煉，雙下肢氣壓治療，皮下注射克賽，指導(dǎo)患者下床進(jìn)行功能鍛煉，以防止下肢深靜脈血栓形成。

1.4檢測指標(biāo) ①術(shù)前行雙能X線骨密度儀（DEXA）檢測腰椎和髖部BMD，并記錄T值；②紅細(xì)胞比容（Hct）：記錄術(shù)前及術(shù)后24、72 h的Hct值；③記錄患者年齡、身高、體重，并根據(jù)公式計(jì)算體重指數(shù)（BMI）；④術(shù)中失血量；⑤術(shù)后引流量。

1.5隱性失血計(jì)算 根據(jù)Nadler等[8]的方法算出患者血容量：患者血容量=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3，（男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0. 03308，k3=0.1833）。通過Gross[9]得出的公式算出圍手術(shù)期紅細(xì)胞丟失量，再除以術(shù)前Hct即可得出總失血量：總失血量=[血容量×（Hct術(shù)前-Hct術(shù)后）]/Hct術(shù)前。由于術(shù)后切口滲血極少，可忽略不計(jì)，顯性失血量可認(rèn)為是術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的總和；總失血量減去顯性失血量再加上輸血量，算出隱形失血量。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)，骨密度T值與總失血量之間行一元線性回歸檢驗(yàn)，定義P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料及記錄資料比較，見表1，三組患者切口均一期愈合，無輸血，無DVT發(fā)生。

2.2總失血量，隱失血量及總失血量占血容量的百分比在骨量正常組、骨量減少組和骨質(zhì)疏松組上依次增加，見表2。

2.3在總失血量、隱性失血量和總失血量與血容量比值方面，組間q檢驗(yàn)結(jié)果如下，見表3。

通過Pearson分析發(fā)現(xiàn)，骨密度與總失血量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.30，P=0.003）。進(jìn)行線性回歸分析，見表4，圖1，并建立線性回歸方程如下：總失血量（mL）=742.047-57.41×骨密度T值。

3 討論

關(guān)于影響TKA術(shù)后失血因素的研究較多，但尚未見關(guān)于骨質(zhì)疏松與TKA術(shù)后失血關(guān)系的研究。對于老年女性患者TKA術(shù)后失血量與骨質(zhì)疏松之間關(guān)系的掌握，能使我們針對性的采取相應(yīng)措施，降低術(shù)后失血量。

已有研究表明，患者年齡、手術(shù)時間、BMI均可顯著影響患者術(shù)后失血量[10-12]，而在本文一般資料分析中可見，三組患者在年齡、手術(shù)時間、BMI間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，排除了以上因素對患者術(shù)后失血的干擾，更真實(shí)的反應(yīng)出骨質(zhì)疏松與TKA術(shù)后失血量的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明：骨質(zhì)疏松可增加老年女性單側(cè)TKA術(shù)后的總失血量，尤其是在隱性失血方面。關(guān)于骨質(zhì)疏松引起老年女性TKA術(shù)后失血量增加的原因可能有以下幾點(diǎn)：首先，骨質(zhì)疏松患者在同類術(shù)中骨折的發(fā)生率是正常機(jī)體的5～8倍[13-14]，而在膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中，由于假體安裝時操作手法粗暴，更易造成術(shù)中骨折的發(fā)生[15]，破壞干骺動脈和滋養(yǎng)動脈終末分支的完整性，增加失血量。其次，在晚期膝關(guān)節(jié)OA合并骨質(zhì)疏松的患者中，患膝多存在不同程度的骨質(zhì)缺損、內(nèi)翻或外翻畸形[15]，導(dǎo)致術(shù)中除截骨外，還需額外松解周圍軟組織，以恢復(fù)患肢力線及軟組織平衡，這些操作無疑增大了手術(shù)創(chuàng)面，破壞了周邊血管的完整性，引起術(shù)中及術(shù)后失血量的增加。再者，TKA術(shù)中需要進(jìn)行大量截骨、開放股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端的髓腔，造成骨骺端供血血管的破損出血，而由于患者骨密度的降低，骨質(zhì)疏松、多孔，截骨面的有效滲血面積明顯高于相同截骨面的非骨質(zhì)疏松者；術(shù)后出血除積留于關(guān)節(jié)腔、進(jìn)入組織間隙外[16]，部分血液還會潴留在疏松、多孔的松質(zhì)骨內(nèi)，這也許是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松者TKA術(shù)后隱性失血量增多的原因之一。

由于骨質(zhì)疏松患者體重及BMI偏小[17]，故通過 Nadler 等[8]公式計(jì)算出的患者血容量也偏低。在總失血量增加，而血容量偏低的情況下，使得TKA術(shù)后總失血量占血容量的百分比增大，這與本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果正好符合，由此可知老年女性骨質(zhì)疏松患者術(shù)后發(fā)生失血性貧血的風(fēng)險更大。

本研究結(jié)果表明，老年女性患者BMD與總失血量呈負(fù)相關(guān)，隨患者BMD的降低，一定程度上增加了總失血量。結(jié)合文章中q檢驗(yàn)的結(jié)果，在骨密度T值<-2.5，達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)后，可顯著增加老年女性TKA術(shù)后總失血量。據(jù)此可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師工作，對于骨質(zhì)疏松的老年患者，術(shù)前和術(shù)后可給予人促紅細(xì)胞生成素（EPO）、鐵劑的治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，預(yù)防術(shù)后貧血的發(fā)生，降低輸血概率。

對于骨質(zhì)疏松顯著增加老年女性患者TKA術(shù)后隱性失血量方面，應(yīng)給以相應(yīng)的治療方案減少隱形失血量，不僅能減輕患者術(shù)后患肢腫脹、疼痛和皮下瘀斑等癥狀[18-20]，還有利于早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者平安度過圍手術(shù)期[21-23]。筆者認(rèn)為，對于中晚期的KOA患者，尤其是體重、BMI較小者，需盡早行骨質(zhì)疏松篩查，明確診斷者給予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，以期改善患者骨密度，人為的干預(yù)降低后期行TKA的術(shù)后失血量，提高術(shù)后患肢功能康復(fù)的效果[23]。骨質(zhì)疏松患者TKA術(shù)后，要通過專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練使患者早期下地活動，降低廢用性骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，避免術(shù)后假體早期松動的發(fā)生，同時也降低了骨質(zhì)疏松癥所引起的相關(guān)并發(fā) 癥[15，24，25]。

綜上所述，骨質(zhì)疏松能增加老年女性TKA術(shù)后失血量，尤其是隱性失血量，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師應(yīng)額外關(guān)注骨質(zhì)疏松患者，防治TKA術(shù)后貧血的發(fā)生。

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編輯/肖慧