運動療法對腦出血后運動功能障礙治療的新進展

摘要：腦出血的發(fā)病率、死亡率及致殘率極高，是一種嚴重危害公共生命健康的疾病；目前就其發(fā)病機制而言，主要包括原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷；其運動功能損傷機制主要是皮質(zhì)脊髓束的損傷，而運動功能修復(fù)機制主要包括從未受損運動皮層到功能受損皮層的同側(cè)運動通路、病灶周圍的重組、受損皮質(zhì)脊髓束的恢復(fù)、輔助運動區(qū)的代償作用。積極的介入運動治療對腦出血患者運動功能障礙特別重要，目前運動療法種類很多，除了傳統(tǒng)的運動療法外，還包括運動再學(xué)習(xí)療法、強制性運動療法、減重步行訓(xùn)練、運動想像療法、鏡像療法、虛擬現(xiàn)實技術(shù)以及機器人輔助訓(xùn)練等，給腦出血后運動功能障礙患者帶來了更多治療和恢復(fù)的機會。

關(guān)鍵詞：腦出血；損傷機制；修復(fù)機制；運動療法

腦出血（Intra cerebral hemorrhage，ICH）是世界范圍內(nèi)的主要公共健康問題，其發(fā)病率、死亡率及致殘率均較高。ICH為腦卒中的一種類型，其所占比例為10%～15%，發(fā)病后1年存活率小于50%，5年存活率不到1/3，而存活下來的大部分患者均遺留不同程度功能障礙，僅有20%的患者能在發(fā)病后6個月獨立生活，因此ICH后的康復(fù)功能訓(xùn)練非常重要[1]。本文就ICH后的運動損傷、修復(fù)機制及相關(guān)康復(fù)運動療法的最新進展進行如下綜述。

1 ICH后運動功能損傷機制

ICH后功能損傷機制主要包括原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷機制包括早期血腫增大及物理占位效應(yīng)。而ICH后的繼發(fā)性損傷涉及細胞毒性反應(yīng)、血腦屏障的破壞、腦水腫、炎性反應(yīng)、補體級聯(lián)反應(yīng)等，且以上反應(yīng)過程是一個正反饋循環(huán)過程[2]。腦出血后皮質(zhì)脊髓束（Corticospinal tract，CST）的損傷是導(dǎo)致運動功能障礙的重要原因。有研究者發(fā)現(xiàn)CST與患者的上肢及下肢運動功能密切相關(guān)，且與上肢運動功能的相關(guān)性更加明顯。血腫的物理占位及早期擴大累及CST，導(dǎo)致其不同程度的推移、壓迫、破壞、切割，從而引起纖維束軸突膜與髓鞘完整性或空間方向改變。Kwon[3]等的臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)，ICH后3～6w皮質(zhì)脊髓被血腫中斷，經(jīng)顱磁刺激不能誘發(fā)出運動電位，而在12w時運動誘發(fā)電位出現(xiàn)，由此推斷ICH造成了皮質(zhì)脊髓束的損傷，導(dǎo)致相應(yīng)支配區(qū)域的運動功能障礙。

2 ICH后運動功能修復(fù)機制

運動功能損傷后修復(fù)機制主要包括從未受損運動皮層到功能受損的同側(cè)運動通路、病灶周圍的重組、受損皮質(zhì)脊髓束的恢復(fù)、輔助運動區(qū)的代償。李靜[4]等認為皮質(zhì)脊髓束的完整與否在腦卒中患者運動功能恢復(fù)過程中起著重要作用，他們的試驗研究發(fā)現(xiàn)，ICH患者患側(cè)CST殘留條目數(shù)較多的患者，6個月后運動功能恢復(fù)較好，而患側(cè)CST殘留條目數(shù)較少的患者，6個月后的運動功能恢復(fù)較差。有研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束的恢復(fù)主要發(fā)生在ICH后6～12w。腦出血后功能恢復(fù)過程中大腦皮質(zhì)有廣泛區(qū)域參與了神經(jīng)重塑過程，皮質(zhì)的重塑不但取決于受損部位，而且與受損部位有結(jié)構(gòu)聯(lián)系的遠隔區(qū)域?qū)δX組織的可塑性也至關(guān)重要[5]。

3 康復(fù)運動療法

目前，普遍認為，ICH后介入康復(fù)運動治療能有效改善患者長期運動功能恢復(fù)，提高生活自理能力，目前康復(fù)運動療法方式較多，主要包括以下幾種：

3.1康復(fù)運動療法的傳統(tǒng)模式 傳統(tǒng)的康復(fù)運動療法主要是神經(jīng)發(fā)育療法（NDT）和神經(jīng)生理學(xué)療法（NPT），統(tǒng)稱為易化技術(shù)（FT），它是把神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)的基本原理和法則運用到治療腦損傷和周圍神經(jīng)損傷后運動功能障礙的康復(fù)治療方法。目前以傳統(tǒng)康復(fù)運動療法為基礎(chǔ)，結(jié)合其他康復(fù)運動療法的研究較多，但是不同組合治療之間的療效比較研究較少，以及具體的組合標準還不統(tǒng)一，這可以作為未來的一個研究方向。

3.2運動再學(xué)習(xí)療法（MRP） 運動再學(xué)習(xí)技術(shù)是由澳大利亞物理治療師Carr和Shepherd提出的一種運動療法。運動學(xué)習(xí)療法與其他康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合能夠提高腦卒中病人功能恢復(fù)的療效，中國一位研究者的研究結(jié)果顯示：針灸與運動再學(xué)習(xí)療法相結(jié)合能夠有效的促進腦卒中患者的康復(fù)，減輕神經(jīng)功能損害的程度，且其效果較單獨進行運動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練持續(xù)時間更長。同樣有研究者發(fā)現(xiàn)，運動再學(xué)習(xí)療法與Bobath技術(shù)相結(jié)合的方案對腦卒中的康復(fù)是有益的。根據(jù)這項研究，他們認為運動再學(xué)習(xí)的難易程度反映了受試者在某種程度上學(xué)會了怎樣更加有效地去解決問題。

3.3強制性運動療法（CIMT） CIMT是通過限制健側(cè)上肢，達到強制使用和強化訓(xùn)練患肢為目的的一種治療方法。強制性運動改變了患側(cè)上肢的廢用性強化過程，重復(fù)使用和強化訓(xùn)練患肢引起控制患肢的對側(cè)皮質(zhì)代表區(qū)的擴大及同側(cè)皮質(zhì)的募集，致使功能依賴性皮質(zhì)重組，從而促進運動功能的改善。既往實驗研究發(fā)現(xiàn)，強制性運動療法能有效改善卒中患者偏癱上肢功能。Kitago[6]等對10名慢性卒中的病人采用改良CIMT進行為期2w的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CIMT治療能有效改善慢性卒中的病人患側(cè)上肢的運動功能，但這種改善可能是通過補償機制而不是減少損傷或者是恢復(fù)正常的運動控制來實現(xiàn)的。而Sirtori[7]等認為CIMT治療能使治療結(jié)束時的殘疾評估得到改善，但是對于治療結(jié)束后幾個月的殘疾評估，其持續(xù)有效性的證據(jù)還不夠充分。目前就CIMT改善偏癱上肢功能研究較多，但缺少運動學(xué)分析的有效證據(jù)，其有效性還存在一定異議。所以還需要更多大樣本、長時間的、運動學(xué)相關(guān)分析等臨床隨機對照試驗以進一步探討CIMT的機制及有效性。

3.4運動想象療法（mental imagery） 運動想象療法是指有意識的在頭腦中重現(xiàn)已形成的動作表象或形成新的動作表象的練習(xí)，或在運動活動內(nèi)心反復(fù)模擬、排練，而不伴有明顯的身體運動，從而達到提高運動功能的目的。目前認為運動想像與主要認知功能、運動功能使用了同樣的運動網(wǎng)絡(luò)，運動想像與實際運動具有相同的作用機制。許多研究表明，運動想像與實際運動激活的大腦區(qū)域很多相重疊，包括前運動皮層、輔助運動皮層、頂葉、軀體感覺皮層等。Naseri[8]等發(fā)現(xiàn)對偏癱患者進行運動想像治療，患側(cè)正中神經(jīng)的F波的波幅及持續(xù)時間得到改善，這代表F波的易化，這個結(jié)果表明運動想像能夠增加神經(jīng)元的興奮性。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)運動想像療法對卒中后偏癱患者的具有積極作用，且與其他運動療法相結(jié)合時，治療效果更加明顯[9]。但是運動想像療法并不是對所有的卒中偏癱病人都有效，對于認知功能障礙及運動性失語的病人這項治療很難開展，且病人運動想像能力的高低也會影響治療結(jié)果。McInnes[10]等研究發(fā)現(xiàn)，額葉和頂葉受損的病人運動想像能力會受到影響。

3.5減重步行訓(xùn)練（BWSTT） 減重步行訓(xùn)練是針對下肢功能障礙，改善步行能力的一種新的康復(fù)治療技術(shù)。BWSTT強調(diào)在真實步行環(huán)境中進行綜合性訓(xùn)練，注重實用性，增加安全性，減少能量消耗，擴大活動范圍，提高生活質(zhì)量。然而目前對于BWSTT的有效性和安全性存在爭議。相比于其他物理治療方式相比，BWSTT對改善腦卒中患者的功能障礙并沒有體現(xiàn)其優(yōu)越性，且活動過程中的頭昏、眩暈的不適的發(fā)生更加頻繁[11]。Mehrholz[12]等的文獻報道，與其他物理治療相比，腦卒中后的病人接受BWSTT治療并不能增加其獨立行走的機會，但能夠改善患者的步行速度及步行耐力，但是這種步行速度及耐力的改善在后期隨訪中表現(xiàn)并不明顯。而對于卒中后能夠行走的病人，BWSTT治療效果較不能行走的病人更佳明顯，且步行耐力的改善可能是持續(xù)有益的，不良事件的發(fā)生頻率并沒有增加。

3.6鏡像療法（MT） 鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法（mirror visual feedback，MVF），是指利用平面鏡成像原理，將健側(cè)活動的畫面復(fù)制到患側(cè)，讓患者想象患側(cè)運動，通過視錯覺、視覺反饋以及虛擬現(xiàn)實，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練項目而成的治療手段。許多研究發(fā)現(xiàn)MT能夠顯著改善腦卒中患者上肢運動功能，提高其日常生活能力[13]。其原理主要是通過不斷的視覺反饋刺激人腦主要運動皮質(zhì)（M1），影響皮質(zhì)的電活動及興奮性，促進腦功能重塑，特別是M1的興奮性連接，誘發(fā)運動功能恢復(fù)。近來許多研究者將MT與其他運動療法相結(jié)合以提高患者肢體功能的恢復(fù)。

3.7虛擬現(xiàn)實（VR） 虛擬現(xiàn)實技術(shù)是一種可以創(chuàng)建和體驗虛擬世界的計算機仿真系統(tǒng)，它利用計算機生成一種模擬環(huán)境，這個環(huán)境是一種多源信息融合的交互式的三維動態(tài)視景和實體行為的系統(tǒng)仿真，使用戶沉浸到該環(huán)境中。有研究者發(fā)現(xiàn)，大腦會對真實的和虛擬的相同動作做出相似的運動計劃，從而證實了大腦的運動計劃會受到運動意義的影響，即使這個運動是虛擬的。VR能夠改善腦卒中患者患側(cè)大腦皮質(zhì)的重組，抑制對側(cè)皮質(zhì)異常重組模式，從而促進肢體功能的恢復(fù)，這可能是VR能夠促進患者更加密集的使用患側(cè)肢體，而密集的使用患側(cè)肢體能夠產(chǎn)生有效的突出，從而增加神經(jīng)系統(tǒng)的可屬性[14]。許多研究證實，VR能有效改善其偏癱側(cè)的上肢功能、日常生活能力及站立平衡能力。

3.8康復(fù)機器人訓(xùn)練 康復(fù)機器人是能自動執(zhí)行任務(wù)的人造機器裝置，用以取代或協(xié)助人體的某些功能，從而在康復(fù)醫(yī)療中發(fā)揮作用。研究發(fā)現(xiàn)強化治療及任務(wù)型訓(xùn)練有助于卒中患者肢體功能恢復(fù)。近年來康復(fù)機器人技術(shù)發(fā)展迅速，種類繁多，但目前由于對于各種各樣的機器人輔助設(shè)備缺乏通用的評估標準和控制策略，不同康復(fù)機器人訓(xùn)練之間的效果很難比較[15]。與傳統(tǒng)運動訓(xùn)練相比較，機器人輔助訓(xùn)練可以極大的降低康復(fù)治療師的工作量，促進患者的主動參與，可以客觀的評價康復(fù)訓(xùn)練的強度、時間和效果，使康復(fù)治療更加系統(tǒng)化和規(guī)范化。但其在功能改善方面的有效性仍不明確，對于慢性卒中患者而言，與傳統(tǒng)物理治療相比康復(fù)機器人訓(xùn)練更加優(yōu)越的證據(jù)還不夠充分，目前的證據(jù)支持康復(fù)機器人訓(xùn)練可以作為一種額外的干預(yù)與傳統(tǒng)物理治療相結(jié)合，改善卒中患者的運動功能[16]。未來還需進行進一步的實驗分析不同設(shè)備及控制策略之間的差異，發(fā)展具有安全性、有效性、舒適性、經(jīng)濟適用性的康復(fù)機器人，改善卒中患者的功能障礙。

4 現(xiàn)狀與展望

隨著世界人口不斷增長，人口老齡化越來越嚴重，腦卒中的發(fā)病人數(shù)越來越多。對目前的腦卒中研究來說，ICH的研究相對較少，其損傷機制還不完全清楚，還需更多的實驗研究進一步明確?？祻?fù)運動訓(xùn)練能有效改善患者的肢體功能，但康復(fù)運動治療的方式較多，相互之間存在差異，且在各運動療法的療效、安全性、治療時機、治療劑量、治療時間等方面仍存在一定爭議，治療方式方面還缺乏規(guī)范、統(tǒng)一，未來還需要更多大規(guī)模、多中心的實驗研究加以明確，為臨床工作提供更加準確有效的方法。

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編輯/趙恒德