有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸最新護(hù)理進(jìn)展

摘要：目的 對有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸患者的臨床護(hù)理對策進(jìn)行綜述分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，展望護(hù)理前景，為臨床護(hù)理操作時(shí)間提供參考。方法 文章搜索知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)庫等主流數(shù)據(jù)資料，選取相關(guān)研究報(bào)道10余篇，在總結(jié)提取的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜述分析。結(jié)果 作為現(xiàn)階段臨床上常用的營養(yǎng)供給手段，腸內(nèi)營養(yǎng)以其經(jīng)濟(jì)、高效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)為廣大患者所青睞。該營養(yǎng)供給手段不僅能夠提供患者所需的營養(yǎng)物質(zhì)，而且能夠有效保護(hù)患者腸粘膜的完整性，避免腸源性感染的發(fā)生。結(jié)論 對有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)患者進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)能夠有效降低誤吸的發(fā)生，對相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行綜述可提供臨床參考。

關(guān)鍵詞：有創(chuàng)機(jī)械；通氣；護(hù)理措施；腸內(nèi)營養(yǎng)

因有創(chuàng)機(jī)械通氣而引發(fā)的腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸是指在有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中由于患者體內(nèi)胸內(nèi)壓增高使得其腹內(nèi)壓也伴之升高，腸內(nèi)壓與腹內(nèi)壓的增高直接減緩了人體胃腸道的正常蠕動(dòng)，進(jìn)而使得胃部大量潴留發(fā)生誤吸或反流。而腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸對患者的預(yù)后以及其生存質(zhì)量又有著很大的影響，嚴(yán)重者往往會(huì)出現(xiàn)窒息或是死亡。由程安琪，夏欣華等人的報(bào)道可知[1]，因有創(chuàng)機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)誤吸或是反流的發(fā)生率達(dá)56.7%。嚴(yán)重威脅著患者的健康安全。因此，進(jìn)一步探究有效的護(hù)理措施對因有創(chuàng)機(jī)械通氣而引發(fā)的營養(yǎng)誤吸十分必要。

1 有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸現(xiàn)狀

近年來，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的廣泛應(yīng)用，加之臨床上越來越多的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的出現(xiàn)，使得在有創(chuàng)機(jī)械通氣下的腸內(nèi)營養(yǎng)供給也越發(fā)增多。尤其是在ICU、兒科以及呼吸內(nèi)科等科室有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的發(fā)生率更高，國內(nèi)外醫(yī)療研究人員對有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的研究也與日俱增，大量研究表明[2]，有效的護(hù)理措施能夠顯著降低有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的發(fā)生率，而我國對有關(guān)有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的護(hù)理研究也取得了顯著的成就。

2 有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床上將患者在進(jìn)食（有時(shí)也在非進(jìn)食）期將不定量的固、液體食物吞咽入人體聲門以下的癥狀稱之為誤吸。誤吸的判定標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格根據(jù)患者臨床癥狀及體征變化進(jìn)行判斷[3]，具體為：患者出現(xiàn)明顯的氣促，自患者口鼻溢出大量胃內(nèi)容物包含液體、固體；經(jīng)檢查患者血氧飽和度短時(shí)間內(nèi)大幅下降，心率明顯加快；同時(shí)，患者肺部暇音明顯增多，患者氣道有吸出的胃內(nèi)容物等。而有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸即是患者在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中，發(fā)生誤吸的狀況稱為有創(chuàng)機(jī)械通氣營養(yǎng)誤吸。

3 有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的發(fā)生原因

臨床研究表明，導(dǎo)致有創(chuàng)機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的因素有很多，臨床實(shí)踐中常見的主要有以下幾種：①給患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣后，患者臥位不當(dāng)引起的誤吸。進(jìn)行有創(chuàng)通氣的患者如長時(shí)間采用同一個(gè)姿勢如仰臥位或者平臥位時(shí)以及患者仰臥位時(shí)其床頭的角度過低均易導(dǎo)致患者進(jìn)食時(shí)食物返流以及誤吸[4]。通過鼻導(dǎo)管進(jìn)食時(shí)若患者處于平臥位，其食管和胃處于同一水平線上，那么通過鼻導(dǎo)管的營養(yǎng)液就會(huì)順著食管返流入氣管與支氣管，從而引起誤吸。②氣管管道的刺激以及移位。患者進(jìn)行有創(chuàng)器械通氣時(shí)由于機(jī)械刺激呼吸道以及口腔內(nèi)腺體分泌唾液或其他分泌物，呼吸道內(nèi)的液體等分泌物增多，使患者感到惡心、嘔吐進(jìn)而引發(fā)返流；而通過鼻孔留置營養(yǎng)管可引起患者消化道內(nèi)環(huán)境如酸堿度等的改變，更為重要的是生理結(jié)構(gòu)也存在不同程度的改變，進(jìn)而引起患者食管擴(kuò)增，營養(yǎng)液經(jīng)食管流進(jìn)胃后食管下括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致流進(jìn)胃內(nèi)的營養(yǎng)液返流至氣管以及支氣管導(dǎo)致誤吸。根據(jù)相關(guān)研究顯示[5]，留置的營養(yǎng)管直徑的大小與賁門括約肌關(guān)閉的程度直接相關(guān)，采用的營養(yǎng)管越大，返流發(fā)生率越高。甚至于有些患者在留置營養(yǎng)管過程中進(jìn)行翻身或者胸部相關(guān)的物理治療如患者遭受刺激時(shí)自行將營養(yǎng)管拔出引起營養(yǎng)管的移位，進(jìn)而發(fā)生誤吸。③患者胃內(nèi)容物大量潴留。進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者由于機(jī)械的刺激常會(huì)引起消化系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)的胃黏膜缺血缺氧，胃腸道內(nèi)平滑肌慢波的頻率和幅度均有所降低，腸蠕動(dòng)幾乎消失，胃也處于一種癱瘓的狀態(tài)，經(jīng)營養(yǎng)管流進(jìn)的營養(yǎng)液幾乎潴留于胃內(nèi)，因此當(dāng)患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)由于機(jī)械的刺激作用導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高進(jìn)而引起胃內(nèi)容物返流至氣管內(nèi)引起誤吸。④進(jìn)食量、進(jìn)食速度以及進(jìn)食的間隔時(shí)間。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者通過留置胃導(dǎo)管進(jìn)食，其食管括約肌的功能必定較正常人的功能稍弱，如此時(shí)給患者注入營養(yǎng)液的量過大、速度過快以及進(jìn)食的時(shí)間過短都會(huì)引起胃內(nèi)容物增多進(jìn)而引起其內(nèi)壓增大，刺激分布在胃底和胃體周圍的交感以及副交感神經(jīng)，使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐以及胃內(nèi)容物返流進(jìn)而引起誤吸。⑤藥物的使用：在實(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中常給予麻醉藥，這些麻醉藥往往具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，使患者處于一種昏睡的狀態(tài)；此時(shí)患者咽部的知覺消失，吞咽反射等咽部各種淺發(fā)射消失進(jìn)而引起呼吸道內(nèi)的纖毛擺動(dòng)減弱，使患者呼吸道清除功能減弱，最終導(dǎo)致機(jī)械刺激呼吸道腺體分泌的液體不能有效及時(shí)的排出加上胃內(nèi)容物的返流增加了誤吸的發(fā)生率。⑥有創(chuàng)通氣所致患者氣管生理功能的變化。目前的有創(chuàng)機(jī)械通氣通常是指對患者實(shí)施氣管切開或者氣管插管進(jìn)行體外的人工通氣[6]。有創(chuàng)機(jī)械通氣的實(shí)施往往可抑制患者咽喉部有關(guān)的功能如很多保護(hù)性的反射；此外還會(huì)因?yàn)闅夤軆?nèi)的套管而壓迫上端的食管括約肌，引起機(jī)體內(nèi)胃內(nèi)容物極易返流入食管進(jìn)而流入氣管引起誤吸；此外，還可以使患者腹內(nèi)壓增加，進(jìn)而大大增加誤吸的發(fā)生率。

上述陳述的種種引發(fā)患者誤吸的主要原因，很有必要對患者發(fā)生誤吸的原因采取針對性的對癥措施，降低患者發(fā)生誤吸的發(fā)生率。

4 防范誤吸的相應(yīng)措施

針對上述相關(guān)的因素，采取相應(yīng)的防范措施防止誤吸的發(fā)生：①務(wù)必叮囑患者采取適宜的體位。囑咐患者在仰臥位或者平臥位時(shí)不能吞咽唾液等分泌物，而且此體位對食管清除返流的胃內(nèi)容物極其不利?；颊咂脚P位時(shí)其食管和胃在同一水平線上，患者通過鼻飼管進(jìn)食，其食物極易潴留于患者的食管下段以及胃賁門處以及胃底處，再加上營養(yǎng)管的留置不同程度上損傷胃賁門以及食管括約肌的屏障作用，從而使胃內(nèi)沿食管至咽喉進(jìn)入氣管引起誤吸[7]。因此，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者留置營養(yǎng)管進(jìn)食時(shí)切勿采用平臥位，避免引發(fā)胃內(nèi)容物的返流進(jìn)而引起誤吸。②務(wù)必保證營養(yǎng)管的正確位置。當(dāng)留置的胃管不在正常的位置時(shí)，發(fā)生誤吸的發(fā)生率會(huì)顯著上升，特別是正處于昏迷或者采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的患者，由于各種原因其胃管極易移位入氣管；并且胃管插入的長度越短越容易發(fā)生誤吸。目前根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果[8，9]，建議在目前的基礎(chǔ)上將胃管再向胃內(nèi)延伸，保證胃管抵達(dá)處至少在胃體部，才能保證所注入的食物不輕易返流入食管。此外，在進(jìn)食前后均需固定好胃管并在胃管上做好標(biāo)記，以便交班的醫(yī)務(wù)人員了解患者胃管的位置以及具體的情況。③選擇適合的營養(yǎng)管直徑的大小。應(yīng)選取質(zhì)地柔軟、彈性較好以及直徑較小的營養(yǎng)管，并給予適宜的口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理措施，以減少由于留置營養(yǎng)管所給患者帶來的不適。④營養(yǎng)液注入方式以及溫度的選擇。依據(jù)患者具體的病情選取合適的營養(yǎng)液的注入方式以及注入的溫度。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，灌注和滴注以及泵入三種注入方法中導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流的發(fā)生率最低的為泵入法，發(fā)生率最高的為灌注法，因此優(yōu)先考慮泵入法[10，11]。給患者注入營養(yǎng)液時(shí)其濃度原則上是從低到高，量是由少至多，由慢到快，并適當(dāng)使用電子加溫器，使注入的營養(yǎng)液始終保持溫度在37～40℃，降低營養(yǎng)液溫度過低對體內(nèi)胃黏膜的刺激作用。并且時(shí)刻觀察患者是否出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸的情況，根據(jù)患者的情況適時(shí)調(diào)整攝入量。⑤動(dòng)態(tài)監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量。胃內(nèi)容物過多可直接引起胃內(nèi)容物返流以至于誤吸，目前在臨床多采用通過測量胃殘余量來了解胃腸功能的情況：當(dāng)胃殘余量在150～200ml，應(yīng)該暫禁食服用促胃動(dòng)力藥物。醫(yī)務(wù)人員在每次注入食物之前應(yīng)先回抽查看胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物在150ml以下則可以繼續(xù)注入食物。如進(jìn)行持續(xù)泵入營養(yǎng)液的患者應(yīng)該在泵入之后每隔2h測量1次胃內(nèi)容物的殘留量，如小于100ml時(shí)可繼續(xù)泵入，如大于100ml應(yīng)停止繼續(xù)泵入，并同時(shí)觀察和遵照醫(yī)囑用藥。⑥進(jìn)行必要的氣管導(dǎo)管氣囊壓的監(jiān)測。對有創(chuàng)通氣患者使用氣管導(dǎo)管氣囊不僅可有效地固定氣管導(dǎo)管，還可以預(yù)防胃內(nèi)容物的返流，氣囊壓力增大過度可損傷氣管，過小則易導(dǎo)致誤吸。有關(guān)報(bào)道顯示[12～15]，氣管導(dǎo)管的氣囊壓在25～30cm水柱之間為最佳，低于或者超過這個(gè)范圍均易引起誤吸。因此，對有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者應(yīng)該給予動(dòng)態(tài)監(jiān)測氣囊壓，主張每位患者每隔4h檢查一次氣管導(dǎo)管氣囊壓，這樣可顯著降低誤吸的發(fā)生率。⑦選擇適當(dāng)?shù)奈禉C(jī)會(huì)，保持呼吸道的通暢。完成有創(chuàng)機(jī)械通氣后，在進(jìn)行插入胃管之前務(wù)必先將患者呼吸道內(nèi)的各種分泌物包括唾液、痰等抽吸干凈，并且囑咐患者以及家屬在注入食物時(shí)以及之后的30min內(nèi)禁止進(jìn)行翻身、吸痰以及胸部物理治療等措施，以免胃內(nèi)容物返流入氣管引起誤吸。在注入食物過程中或者之后的30min內(nèi)發(fā)生誤吸應(yīng)該馬上實(shí)施氣道吸引，以保持呼吸道的通暢。

綜上所述，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣后的患者發(fā)生誤吸的原因有很多，并且其發(fā)生率遠(yuǎn)高于呼吸功能正常的患者，因此也極易引起吸入性肺炎，使患者依靠機(jī)械呼吸以及住院的時(shí)間有所延長。因此，對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，應(yīng)該對患者的病情進(jìn)行估計(jì)并且要實(shí)施及時(shí)有效的防御措施來預(yù)防誤吸的發(fā)生，以增加患者的救活率以及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]程安琪，夏欣華.誤吸致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究現(xiàn)狀[J].天津護(hù)理，2015，23（4）：369-371.

[2]張友芳，林春喜，李錦霞.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策[J].全科護(hù)理，2012，10（20）：1847-1848.

[3]Blondet A，Lebigot J，Nicolas G，et al.Radiologic versus endoscopic placement of percutaneous gastrostomy in amyotrophic lateral sclerosis：multivariate analysis of tolerance，efficacy，and survival[J].J Vasc Interv Radiol，2010，21：527-533.

[4]張先進(jìn)，陳偉燾，林新峰.腸內(nèi)營養(yǎng)常用置管方法的評價(jià)[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2013，20：241-244.

[5]Balson BM，Kravitz EK，McGeady SJ.Diagnosisand treatment of gastroesophageal reflux in children and adolescents with severe asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol，1998，81（2）159-164.

[6]孫晉潔，徐旭娟.腸內(nèi)營養(yǎng)的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2014， 22（11）：1525-1530.

[7]李靜.ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的原因分析及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，中旬刊（2）：147-148.

[8]Koff M D，Corwin H L，Beach M L，et al.Reduction in ventilator-associated pneumonia in a mixed intensive care unit after initiation of a novel hand hygiene program[J].J Crit Care，2011，26（5）489-495.

[9]吳春亞.ICU患者鼻飼誤吸的原因分析及護(hù)理對策[C]//2010全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2010.

[10]馬俊萍，呂歡，李娜，等.不同腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式引起返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的對比研究[J].護(hù)理進(jìn)修雜志，2012，27（16）：1451-1453.

[11]黃瓊梅.有創(chuàng)機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的護(hù)理進(jìn)展[J].內(nèi)科，2013，6：649-652.

[12]范寶梅.ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，14：28（21）：2994-2996.

[13]魯桂英，程文麗，羅瑜.機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（7）：26-28.

[14]蘭艷萍.機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（20）：145-146.

[15]莫美宏.ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的原因分析及護(hù)理措施[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，11（5）：502-504.

編輯/成森