小肝癌治療的臨床進(jìn)展

摘要：小肝癌（SHC）的定義目前在大小上仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組2001年將單發(fā)的直徑≤2cm的肝癌定為微小肝癌，肝癌病灶大小在2～5cm左右的患者稱之為小肝癌患者，隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床對于小肝癌的治療也日趨成熟，目前主要的小肝癌治療手段包括介入、肝移植、腹腔鏡、局部消融等手段，并且以手術(shù)切除治療為首選治療方案，結(jié)合序貫、化療等方式進(jìn)行綜合治療。本研究結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)小肝癌的臨床治療展開綜述如下。

關(guān)鍵詞：小肝癌；外科治療；綜合治療；進(jìn)展

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組2001年制定的標(biāo)準(zhǔn)，將單發(fā)的直徑≤2cm的肝癌定為微小肝癌，單發(fā)的直徑>2cm、≤5cm的肝癌定為小肝癌[1]。手術(shù)切除一直都被視為是治療小肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅猛，在治療上微創(chuàng)觀念不斷深入，小肝癌的治療方法呈現(xiàn)出多樣化的局面。臨床上應(yīng)用較為普遍的為外科手術(shù)切除、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、瘤體射頻消融術(shù)（RFA）、經(jīng)皮瘤體微波固化術(shù)（PMCT）、經(jīng)皮無水乙醇瘤內(nèi)注射術(shù)（PEI）或醋酸注射術(shù)等治療方法。本文對近年來治療小肝癌的開展情況及相關(guān)問題的討論作一綜述，以期提高對小肝癌治療的認(rèn)識。

1 小肝癌外科治療進(jìn)展

1.1傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù) 傳統(tǒng)的開放根治性切除術(shù)是臨床治療小肝癌的傳統(tǒng)外科手術(shù)治療手段，患者通過開放性手術(shù)對癌灶進(jìn)行根治性切除可遏制癌細(xì)胞的周圍浸潤與遠(yuǎn)處播散，并且可根據(jù)患者實(shí)際病情選擇肝臟切除部位與大小。但傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，開放性手術(shù)易引發(fā)腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后康復(fù)速度較慢，術(shù)后極易并發(fā)多種并發(fā)癥，目前已基本不采用開腹肝切除術(shù)治療小肝癌。

1.2微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用 隨著人們對醫(yī)療需求以及醫(yī)療認(rèn)知方面的不斷加深，臨床與患者更青睞于具有低醫(yī)源性創(chuàng)傷的微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療，通過應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行肝組織局部切除可有效降低手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷，但腹腔鏡手術(shù)的主要困難在于器械的局限，安全切緣難以評價(jià)，意外出血難以有效控制。

1.3肝切緣的處理 在小肝癌的根治性切除術(shù)中，應(yīng)有合理的肝切緣與腫瘤包膜之間的距離要求。目前爭論較多。袁愛軍等認(rèn)為，對于小肝癌（≤3cm）而言，由于腫瘤突破包膜向外轉(zhuǎn)移的機(jī)會小，1cm的切緣已足夠。黎樂群則認(rèn)為，在小肝癌切除，切緣與腫瘤之間距離2cm已足以達(dá)到根治性切除的目的[3]。切緣與腫瘤之間距離>2cm者，術(shù)后5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為39.5%，而切緣<2cm者，5年累計(jì)復(fù)發(fā)率高達(dá)58.0%。

1.4門靜脈癌栓的處理 肝癌具有早期侵犯門靜脈分支形成門靜脈癌栓的生物學(xué)特征，張博恒等報(bào)道肉眼無癌、距腫瘤0.5cm的切緣組織，其鏡下小靜脈的癌栓檢出率近50%。小肝癌的門靜脈癌栓主要發(fā)生在荷瘤門靜脈段支，也可發(fā)生在門靜脈主干和一級分支。對于荷瘤門靜脈段支的癌栓，可在B超引導(dǎo)下先行腫瘤所在段的Glisson系統(tǒng)結(jié)扎，再行規(guī)則肝切除，對于門靜脈主干及一級分支，可切除腫瘤所在肝段（葉）后，經(jīng)門靜脈斷端將栓子取出，必要時(shí)可切開門靜脈主干以取栓子[4]。

1.5小肝癌合并門靜脈高壓癥的處理 合并嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓癥的小肝癌患者，常因肝功能失代償、凝血功能障礙、食道胃底曲張靜脈破裂大出血而延誤最佳手術(shù)機(jī)會。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道，肝癌切除+脾切除+門奇斷流術(shù)治療，2年生存率可達(dá)75.2%，與同期肝癌切除療效相仿[5]。對無出血史和無明顯出血傾向的門靜脈高壓癥不主張行預(yù)防性斷流或分流術(shù)。

1.6肝移植 肝移植是唯一挽救終末期肝病患者的方法。早期肝移植，由于選擇病例不妥，效果不佳。近年來的研究認(rèn)為，小肝癌肝移植后可獲得較好的遠(yuǎn)期療效，5年生存率達(dá)50%以上。選擇性地進(jìn)行肝移植，此結(jié)果與其他原因肝移植的患者相同。

2 局部微創(chuàng)治療

多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，經(jīng)皮微創(chuàng)毀損治療的小肝癌患者具有與手術(shù)切除相似的長期生存率[6]。肝動脈化療是通過一些途徑將化療藥物直接注入到腫瘤局部，提高局部藥物的濃度進(jìn)行肝癌治療。后來出現(xiàn)將碘油混懸化療藥物經(jīng)肝動脈化療栓塞。B超引導(dǎo)下的介入治療近年發(fā)展迅速，臨床采用B超引導(dǎo)無水乙醇栓塞術(shù)治療小肝癌具有療效確切，治療費(fèi)用較低，患者醫(yī)源性創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，并且B超引導(dǎo)無水乙醇注射栓塞術(shù)對患者肝功能基本無影響，能夠有效控制患者癌細(xì)胞的繁殖，尤其是對于病灶小于3cm的患者可顯著提升其5年生存率；而B超引導(dǎo)下局部射頻消融也是臨床上應(yīng)用較為廣泛的小肝癌臨床治療手段，具有微創(chuàng)、安全、可重復(fù)性，對肝功能損害小和并發(fā)癥少，并取得較為理想的療效。近年，以經(jīng)皮射頻消融治療為代表的局部治療發(fā)展很快，特別是對小肝癌的治療效果顯著，已經(jīng)成為繼手術(shù)切除后的一個(gè)重要治療手段。陳敏山等報(bào)告的RFA組，1年復(fù)發(fā)率為10.8%，1年生存率為91.9%。

3 綜合治療

由于肝癌的病因及病理的多樣性，決定肝癌的治療也得采用綜合性治療措施。綜合治療可取長補(bǔ)短，充分利用各個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)，促使腫瘤細(xì)胞完全壞死，縮短治療周期，減少肝功能的損害，延長患者生存率及生活質(zhì)量。因此，必須重視肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并實(shí)施規(guī)范化綜合治療措施[7]，把非手術(shù)與手術(shù)相結(jié)合；局部微創(chuàng)治療與手術(shù)相結(jié)合；手術(shù)切除與肝移植相結(jié)合，形成規(guī)范化的綜合治療路徑，促使小肝癌的治療高效、規(guī)范并且個(gè)體化，更好地解決癌癥患者的痛苦。綜合治療是一個(gè)全程、動態(tài)、全方位、個(gè)體化的治療方案。必須遵循循證醫(yī)學(xué)，根據(jù)個(gè)體不同來選擇最佳的治療方法。

4 展望

目前，對小肝癌發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移特點(diǎn)和規(guī)律的研究還較為薄弱，且肝癌的生長是多方面的作用，其發(fā)生、發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移和機(jī)體-腫瘤細(xì)胞-局部微環(huán)境有非常密切的聯(lián)系，肝癌可以看做是全身疾病的局部表現(xiàn)[8]，小肝癌治療仍然存在不少問題，如手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高，合并失代償肝硬化，血供不豐富，介入聯(lián)合治療的次序、時(shí)間及合理用藥，手術(shù)治療與介入治療如何更好地結(jié)合等都嚴(yán)重影響的總體療效。因此，必須重視肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并實(shí)施規(guī)范化綜合治療措施，需要在多學(xué)科參與的基礎(chǔ)上，在非手術(shù)手術(shù)治療、肝移植切除治療、局部消融手術(shù)切除、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)措施及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后治療等方面建立規(guī)范治療路徑，使小肝癌的治療遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化并且個(gè)體化，避免不恰當(dāng)或過度治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭振維，陳敏山.微小肝癌的診斷與治療進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27（2）：166-167.

[2]劉俊，劉志蘇.小肝癌臨床治療[J].腹部外科，2006，19（5）：313-314.

[3]袁愛軍，黃興耀，黃飛，等.肝切除術(shù)中外科切緣（附564例分析）[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，21（4）：220-221.

[4]張博恒.影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)因素探討[J].中國實(shí)用外科雜志，2000，20（3）：134-136.

[5]黎樂群.手術(shù)方式對小肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)及生存的影響[J].中國實(shí)用外科雜志，2000，20（3）：136-137.

[6]陳義發(fā)，梁賓勇，陳孝平，等.原發(fā)性小肝癌的經(jīng)皮微創(chuàng)毀損治療[J].腹部外科，2008，21（5）：274-275.

[7]Cabibbo，Latter F，Antonucci M，et al.Multimodal approaches tothe treatment of hepatocellular carcinoma[J].Nat Clin Pract GastronenterolHepatol，2009，6（3）：159-169.

[8]吳孟超，周偉平，潘澤亞.肝癌外科治療新挑戰(zhàn)[J].傳染病信息，2012，25（5）：257-259.編輯/倪冰冰