超聲對轉移性淺表淋巴結的診斷價值

淋巴結是人體重要的免疫器官，也是惡性腫瘤的轉移途徑之一，轉移性淋巴結的早期診斷變得尤為重要。影像學在檢查淺表淋巴結中起著重要作用，尤其是頸部中央?yún)^(qū)、胸鎖乳突肌深面及體積較小不能被觸診到的淋巴結[1～31]。

目前，對淺表淋巴結檢查的影像技術包括超聲、CT、MRI、PET/CT等，超聲因高分辨率，無創(chuàng)及價廉等優(yōu)點在臨床中已普遍使用，《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》指出，甲狀腺癌患者在術前必須進行超聲檢查，以明確是否存在淋巴結轉移[2]。

1 轉移性淋巴結的病變過程與發(fā)病部位

癌細胞隨淋巴液從淋巴管進入?yún)^(qū)域淋巴結，咽喉部惡性腫瘤、食管癌及甲狀腺癌常轉移至頸部的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結；口腔惡性腫瘤常轉移至Ⅰ、Ⅱ區(qū)淋巴結；鼻咽癌常轉移至Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結；肺癌常轉移至病灶同側甚至對側鎖骨上及Ⅴ區(qū)淋巴結；乳腺外上象限的癌首先轉移到同側腋下淋巴結等。首先侵犯淋巴結皮質，逐漸侵犯髓質至整個淋巴結，受侵后的淋巴結體積增大、變硬，相鄰枚可相互融合，。在癌細胞沿淋巴結系統(tǒng)轉移后，經(jīng)胸導管和右淋巴導管進入血液循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生血液轉移[3～5]。

2 二維超聲對轉移性淋巴結的診斷

轉移性淋巴結形態(tài)多不規(guī)整；被膜欠連續(xù)；無法辨識皮髓質及淋巴門的正常結構，增厚的皮質回聲極低、不均勻[4]，鼻咽癌的轉移性淋巴結多呈低回聲或囊實混合性回聲，甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌與乳腺癌的轉移性淋巴結內可見微小鈣化點，微小鈣化點對診斷轉移性淋巴結的特異性為93%～95%[6]。除上訴特征外，淋巴結的縱橫比對診斷也有重要意義，雖然因病種與病程不同以及治療與否的關系，部分正常小淋巴結（尤其是頜下腺附近的淋巴結）也可呈近似球形，但大部分淋巴結仍可按L/T<2作為惡性淋巴結的診斷標準[7]，而且有報道進一步證實若L/T<1.8，其診斷的敏感性、特異性和準確性更高[8]。

此外動態(tài)觀察淋巴結的大小也有重要意義：惡性腫瘤患者的可疑淋巴結進行性增大應考慮為轉移；在治療過程中，淋巴結逐漸變小一般預后都比較好[1]。

3 彩色及脈沖多普勒超聲對轉移性淋巴結的診斷

彩色及能量多普勒根據(jù)淋巴結內血流分布分為四型：1型居中的門樣主干血流，伴規(guī)則、對稱的放射狀分支；2型變形的門樣血流或多條門樣血流；3型豐富的網(wǎng)狀血流或紊亂形血流、混合血流；4型散在的點狀或短棒狀血流。1型主要見于反應增生性和正常淋巴結；轉移性淋巴結常表現(xiàn)為3、4型[9]。

脈沖多普勒對淋巴結的定性價值爭議很大，相關的研究結果不一。Dragoni認為惡性淋巴結阻力指數(shù)RI>良性淋巴結，但Lssing得出轉移性淋巴結RI<良性淋巴結和淋巴瘤，Ho報道轉移性淋巴結RI>淋巴瘤[9]。研究結果差異大的原因可能因淋巴結屬淺表組織，操作時壓力較大可使淋巴結血流減少甚至消失，而且轉移性淋巴結內血管走形紊亂，管徑粗細不均，血流取樣點不同測量結果亦不同，導致檢查結果的對比性低，加之儀器靈敏度及樣本數(shù)量不同等因素影響，統(tǒng)一標準仍有待研究。

4 超聲造影對轉移性淋巴結的診斷

超聲造影是將大小類似于紅細胞的微泡造影劑注射入靜脈后，增強組織的血管對比，實時動態(tài)觀察組織內的微循環(huán)灌注[10]。

第一代超聲造影劑是以Levovist為代表的高機械指數(shù)超聲造影劑，可精確顯示淋巴結的血流灌注，第二代超聲造影劑是以SonoVue為代表的低機械指數(shù)超聲造影劑，在第一代顯示血流灌注的基礎上，不僅產生的諧波圖像信噪比更高，而且延長微氣泡在血液中的停留時間，提高穩(wěn)定性，延長灰階造影成像的時間[11～14]。

4.1二維灰階超聲造影 主要以淋巴結內不同的灌注增強模式來鑒別淋巴結的性質[12，15]。淺表淋巴結的增強模式分為四型：Ⅰ型，均勻增強型；Ⅱ型，淋巴門不均勻增強型；Ⅲ型，實質不均勻增強型；Ⅳ型，微弱增強型。Ⅰ、Ⅲ型又各分為a、b兩個亞型。Ⅰa型：造影劑從淋巴門開始向整個淋巴結顯著均勻灌注增強；Ⅰb型：造影劑從周邊（皮質區(qū)）向整個淋巴結顯著均勻灌注增強。Ⅲa型：造影劑在淋巴結內局部顯著灌注；Ⅲb型：局灶微弱灌注[12]。93.3%的反應性增生性淋巴結表現(xiàn)為Ⅰ型增強[12，16，17]?？紤]原因為炎性淋巴結的血管擴張，血流量增加，血供通常隨淋巴結增大而增多，從淋巴門開始發(fā)出較規(guī)則的分支直至皮質[18]。轉移性淋巴結多表現(xiàn)為Ⅲ型增強[16，17]?？紤]為轉移性淋巴結多為周邊型血供，腫瘤細胞分泌的促血管生長因子，形成異常結構的新生血管，使淋巴結內血流異常豐富，但是因腫瘤細胞擠壓并堵塞淋巴管，淋巴結局部缺血壞死，局部還可出現(xiàn)低灌注甚至無灌注區(qū)[12]。

4.2超聲造影時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC） TIC曲線具有數(shù)據(jù)化的分析的特點，其參數(shù)可以對淋巴結血流灌注及時間等數(shù)據(jù)進行客觀的分析，靜脈團注造影劑后，在10～15s時淋巴門出現(xiàn)強化，15～25s時皮質血管強化，40～45s時造影劑開始消退，在60～90s完全消退[14]。以始增時間15s為界，設快進型（≤15s）和慢進型（>15s）；以90s時廓清至峰值強度的70%為界，設快退型（≤70%）和慢退型（>70%），淋巴結TIC圖形可分為4種類型：\"快進快退\"、\"快進慢退\"、\"慢進快退\"、\"慢進慢退\"型，良性淋巴結多呈快進快退型，轉移性淋巴結多呈快進慢退型[20]，文獻報道分析轉移性淋巴結慢退是因為腫瘤組織壓迫與侵犯淋巴結靜脈血管[21]，而始增時間、達峰時間及峰值強度鑒別良惡性淋巴結之間的差異均無統(tǒng)計學意義。國內外學者研究得出轉移性淋巴結上升時間短，上升支陡直[24，25]，考慮是因為腫瘤分泌血管生長因子，形成大量分化不成熟、無舒縮功能的微血管，導致血流阻力減低，流速增快。

超聲造影在強化分布、灌注模式等方面提供的數(shù)據(jù)可明顯提高對轉移性淋巴結診斷的敏感度，但超聲造影對淋巴結的諸多診斷標準仍需進一步研究[20]。

5 超聲彈性成像

由于人體軟組織的硬度不同，對從超聲探頭軸向傳送加壓而來的機械振動產生不同的應變結果，提取相關的應變參數(shù)，構成超聲彈性成像圖，根據(jù)周圍肌肉與淋巴結的應變指數(shù)，來鑒別淋巴結的良、惡性[5]。

5.1根據(jù)彈性成像圖的顏色不同分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級病灶區(qū)綠色占50%～100%。Ⅲ級病灶區(qū)呈雜亂的藍綠相間或病灶區(qū)以藍色為主，藍色區(qū)域占50%～90%，Ⅳ級病灶藍色區(qū)>90%。以≥Ⅲ級作為轉移性淋巴結的標準。研究結果表明：彈性分級轉移性淋巴結≥Ⅲ級者占84.62%，反應性淋巴結≤Ⅱ級者占61.29%，二者差異有顯著性統(tǒng)計學意義[26]。根據(jù)淋巴結圖像均勻性分為均勻分布型、非均勻規(guī)律型（內軟外硬型、內硬外軟型）、非均勻雜亂型（馬賽克型、地圖型），相關研究結果顯示反應性與轉移性淋巴結的差異無統(tǒng)計學意義，考慮其原因為淋巴結在回流通路中的濾過及免疫反應的作用，其病理過程需積累到一定程度和階段發(fā)生形態(tài)學變化，才能呈現(xiàn)超聲檢查中的典型表現(xiàn)[14]。

5.2組織彈性定量評價，是病灶組織與正常組織應變率的比值，可以定量分析組織彈性，反映組織相對硬度，其優(yōu)點是克服彈性成像的主觀依賴性，提供客觀診斷信息。國外學者的實驗證明對于甲狀腺癌和下咽癌可疑轉移性淺表淋巴結的彈性成像，應變率大于1.5作為轉移性淋巴結的診斷指標，特異度、敏感度和準確性均高于常規(guī)超聲短長軸比值大于0.5的指標，在此基礎上我國學者進一步研究發(fā)現(xiàn)轉移性淋巴結與周圍正常軟組織硬度差異顯著增大，甚至形成僵硬環(huán)，應變指數(shù)>4.4[27]。

由于不同組織間的彈性系數(shù)存在一定重疊現(xiàn)象，例如良性淋巴結的機化使淋巴結硬度增加，而部分惡性淋巴結的壞死灶又導致淋巴結的硬度變軟，所以由于彈性技術的原理對淋巴結診斷存在的一些限制仍有待進一步研究與完善[28]。

6 超聲引導下細針穿刺活檢

超聲引導下行淋巴結穿刺可以在操作過程中實時監(jiān)控針道、針尖的位置，結合彩色多普勒可避免對血管的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且選擇最可疑部位穿刺，提高檢查的陽性率，是目前公認為非手術條件下獲取病理組織的最佳方法[29]。而且當細胞學診斷結果不確切時，穿刺液的化學檢查可以為臨床診斷提供有價值的信息，如甲狀腺癌患者的甲狀腺球蛋白升高提示已有轉移[30，31]，鱗狀細胞癌患者轉移性淋巴結的穿刺標本免疫細胞化學檢測對放化療的敏感性提供有價值的信息。超聲引導下細針穿刺診斷頸部淋巴結敏感度為95.4%，特異度為92.3%，但仍有15%樣本不能診斷準確，尤其直徑小于4mm的小淋巴結無法進行操作，因此此檢查對操作者的經(jīng)驗要求較高[1]。

在臨床工作中超聲檢查已成為淋巴結的主要檢查方法。二維灰階及彩色多普勒超聲對淋巴結進行初步檢查，通過對淋巴結的形態(tài)、內部回聲及血流特點初步判斷淋巴結的性質，對可疑淋巴結可持續(xù)動態(tài)觀察其變化；彈性成像能夠提示淋巴結的組織生物學特征，根據(jù)轉移性淋巴結質地較硬的特點進行鑒別診斷，組織彈性定量評價定量分析以客觀數(shù)據(jù)提供診斷信息；超聲造影以淋巴結不同的灌注模式及進退快慢的不同診斷淋巴結，多種檢查方式相結合，提高了對轉移性淋巴結診斷的準確率，且超聲造影在顯示淋巴結內血供的基礎上，能為超聲引導下穿刺取樣點的選擇提供更多信息，提高穿刺的成功率。

但超聲對轉移性淋巴結的診斷仍有許多不足：早期轉移性淋巴結的聲像圖不典型，與其他淋巴結疾病較難鑒別；位于氣管旁、胸骨后的淋巴結圖像顯示欠佳；超聲診斷技術對操作者的主觀依賴性較強，加之超聲造影與彈性成像技術臨床應用尚不成熟，較多診斷標準仍有待進一步研究與完善。相信隨著技術不斷地發(fā)展和完善，它將成為淺表淋巴結良、惡性鑒別診斷的重要工具。

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編輯/倪冰冰