脊柱椎管內(nèi)腫瘤外科治療進(jìn)展

椎管內(nèi)腫瘤是脊柱外科和神經(jīng)外科的常見病，手術(shù)切除是有效的治療手段，手術(shù)目標(biāo)是完全切除腫瘤，改善神經(jīng)功能，阻止神經(jīng)功能惡化，提高運(yùn)動(dòng)和感覺功能[1]。近年來，人們在關(guān)注手術(shù)療效的同時(shí)，對于術(shù)后的遠(yuǎn)期功能以及并發(fā)癥的發(fā)生也逐步重視。切除腫瘤、解除脊髓壓迫、維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性以及最大努力地預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，已成為椎管內(nèi)腫瘤治療的基本原則[2]，基于此而開展或改良的手術(shù)方式大量地涌現(xiàn)出來，本文就目前常用的椎管內(nèi)腫瘤切除的手術(shù)方式及特點(diǎn)綜述如下。

1 后路全椎板切除+腫瘤摘除術(shù)

1.1單純后路全椎板切除+腫瘤摘除術(shù) 該術(shù)式是傳統(tǒng)的、最經(jīng)典的手術(shù)方式， 也是各種手術(shù)方式的基礎(chǔ)。全麻后取俯臥位，確定病變部位，后正中切口，顯露占位節(jié)段的棘突、椎板及韌帶， 咬除棘突、椎板及椎間韌帶， 充分暴露椎管， 保持術(shù)野清晰，仔細(xì)解剖分離， 盡可能完整取出腫瘤后嚴(yán)密縫合硬膜囊。沖洗并逐層縫合，術(shù)畢。此術(shù)式具有術(shù)中暴露清楚、便于手術(shù)操作、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)， 特別適用于多節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤， 梁玉敏等[3]對12例多節(jié)段（>4個(gè)節(jié)段）椎管內(nèi)腫瘤患者運(yùn)用該術(shù)式的療效進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果病灶全切除10例， 次全切除2例。術(shù)后3個(gè)月，恢復(fù)良好5例，好轉(zhuǎn)6例， 無變化1例。作為經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式，在肯定療效的同時(shí)其遠(yuǎn)期并發(fā)癥不能忽視，如：脊柱失穩(wěn)、滑脫、后凸畸形，醫(yī)源性椎管狹窄，硬膜囊及神經(jīng)粘連等。選擇時(shí)需慎重考慮。

1.2后路全椎板切除+椎弓根螺釘固定+腫瘤摘除術(shù)[4] 此術(shù)式是在單純后路全椎板切除術(shù)的基礎(chǔ)上改良，其操作方法是在暴露棘突、椎板及韌帶后，預(yù)先在占位節(jié)段的兩側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘內(nèi)固定，然后咬出棘突、椎板及韌帶暴露椎管行腫瘤切除。顯然，該術(shù)式具備手術(shù)野開闊、操作便捷等既往優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)考慮到脊柱后部分結(jié)構(gòu)缺失后脊柱失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，通過椎弓根螺釘系統(tǒng)很好地穩(wěn)定了手術(shù)的脊柱節(jié)段。盡管如此，該術(shù)式仍未能解決因后部分骨性結(jié)構(gòu)丟失，硬膜囊及神經(jīng)被軟組織覆蓋粘連，可能繼發(fā)神經(jīng)壓迫癥狀的問題，而椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的階段的生理活動(dòng)度也隨之喪失了，在頸椎、腰椎階段影響最為明顯；再者，較單純?nèi)蛋迩谐g(shù)而言，手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)費(fèi)用增加。

1.3后路全椎板切除+椎弓根螺釘固定+人工椎板固定+腫瘤摘除術(shù)：該術(shù)式在后路全椎板切除+椎弓根螺釘固定+腫瘤摘除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，采用人工椎板[5]覆蓋脊柱后部分缺損，將硬膜囊、神經(jīng)根與后方肌肉等軟組織隔離從而恢復(fù)椎管容積避免硬膜、神經(jīng)受壓，且人工椎板具有良好的生物活性和生物相容性以及和人體骨匹配的力學(xué)性能，植入后能與自體骨融合。而人工椎板良好韌性及強(qiáng)度的特性使之在與自體骨融合后還能為脊柱后方結(jié)構(gòu)提供良好的支撐，維持棘突高度。李濤等[6]對12 例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者進(jìn)行回顧性分析，全部病例均采用后路全椎板切除+人工椎板+椎弓根釘內(nèi)固定+腫瘤摘除術(shù)治療，平均隨訪12個(gè)月，全部病例術(shù)后癥狀均得到緩解，未有發(fā)現(xiàn)脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象。由此看來，該種手術(shù)方式解決了脊柱可能失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)源性椎管狹窄、硬膜及神經(jīng)粘連等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，且手術(shù)野暴露充分，也能適用于多節(jié)段占位；然而人工椎板的具體融合以及植入物排斥反應(yīng)等情況有待進(jìn)一步研究，同時(shí)不能忽略固定節(jié)段的生理活動(dòng)度喪失的事實(shí)，而手術(shù)所需的高昂費(fèi)用也使得該術(shù)式不能更廣泛地開展。

2 后路半椎板切除+腫瘤摘除術(shù)

后路半椎板切除腫瘤摘除術(shù)也是在全椎板切除的基礎(chǔ)上發(fā)展而來， 切除腫瘤偏側(cè)的半椎板、棘突根部、關(guān)節(jié)突內(nèi)的1/3（對側(cè)完整保留）后， 可顯露后側(cè)硬膜橫徑的 4/5，位于脊髓后及后外側(cè)的腫瘤可完全暴露在視野下。胡永珍等[7]對43 例椎管內(nèi)腫瘤患者行后路半椎板切除腫瘤摘除術(shù)，43 例腫瘤均獲全切除；隨訪6～48 個(gè)月，術(shù)后癥狀均不同程度改善，且均未出現(xiàn)脊柱畸形，無腫瘤復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為此術(shù)式治療椎管內(nèi)腫瘤創(chuàng)傷小，手術(shù)及住院時(shí)間短，術(shù)中出血少，療效確切，對脊柱的穩(wěn)定性影響小、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。然而，此術(shù)式仍不能廣泛地運(yùn)用于脊柱椎管內(nèi)腫瘤的治療，需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥，因?yàn)槠涫中g(shù)野暴露相對局限，多適用于腫瘤體積較小、邊界清楚且瘤體處于脊髓背側(cè)或后外側(cè)的情況。

3 后路脊柱解剖重建+腫瘤摘除術(shù)

此術(shù)式是在椎管擴(kuò)大成形術(shù)[8]的基礎(chǔ)上改良而來，手術(shù)采用后正中切口，暴露病變節(jié)段的椎板、棘突、韌帶，分別切開上下兩端的脊上、棘間韌帶（根據(jù)病變間隙的位置），磨鉆在小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣椎板開孔，銑刀縱形銑開椎板，對側(cè)亦如此，將椎板-韌帶-棘突復(fù)合體取下，切除椎管內(nèi)腫瘤后回植復(fù)合體，根據(jù)椎板形態(tài)修剪塑形鈦板后用鈦釘固定回植物，重建脊柱后部結(jié)構(gòu)，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚。韌帶-神經(jīng)-肌肉神經(jīng)反饋系統(tǒng)的破壞等可引發(fā)手術(shù)后脊柱穩(wěn)定性問題[9]，而該術(shù)式最大的優(yōu)點(diǎn)在于通過對脊柱后部分結(jié)構(gòu)的重建最大限度地保留了后方結(jié)構(gòu)的完整性，有利于維持脊柱的穩(wěn)定性[10]；同時(shí) Watters 等[11]隨訪研究證實(shí)保留黃韌帶能很好預(yù)防腫瘤術(shù)后硬膜、神經(jīng)粘連等并發(fā)癥；Aydin 等[12]大樣本的長期隨訪也得出了同樣的結(jié)果。顯然，該術(shù)式重建了脊柱的解剖結(jié)構(gòu)以及后方的骨性及韌帶組織將硬膜、神經(jīng)隔離，避免了硬膜、神經(jīng)粘連；但最終脊柱的穩(wěn)定性的維持與脊柱后方椎板融合情況密切相關(guān)，遠(yuǎn)期的脊柱失穩(wěn)發(fā)生與否有待長時(shí)間隨訪觀察。藍(lán)濤等[13]，回顧性分析了25例椎管內(nèi)腫瘤于顯微操作下切除并行椎板棘突復(fù)合體回植+椎弓根釘固定術(shù)，隨訪6～24 個(gè)月，術(shù)后臨床癥狀均得到較大改善。通過椎弓根螺釘固定增加了手術(shù)節(jié)段脊柱穩(wěn)定性，但相應(yīng)的該節(jié)段的生理活動(dòng)度丟失，同時(shí)也大大增加了材料費(fèi)用及手術(shù)成本，選用該術(shù)式時(shí)需綜合評估考慮。

4 前外側(cè)入路腫瘤摘除術(shù)

前外側(cè)入路腫瘤摘除術(shù)適用于頸段脊髓腹側(cè)生長的腫瘤[14]， 效果比較滿意。從側(cè)方進(jìn)入椎管， 不需牽拉脊髓；避免損傷椎動(dòng)脈；直視腫瘤與脊髓界面， 避免損傷脊髓；骨質(zhì)破壞少。但Slin ko EI等[15]認(rèn)為前方入路存在不足：手術(shù)操作過程中往往難以獲得足夠空間行腫瘤切除，而為了獲得足夠空間行腫瘤切除時(shí)易導(dǎo)致椎旁靜脈叢大出血， 從而阻擋視野。由于上述原因采用前方入路往往不能達(dá)到腫瘤全切除， 也限制了其單獨(dú)的使用。

5 前、后路聯(lián)合入路腫瘤摘除術(shù)

因腫瘤位置特殊、腫瘤體積大、跨覆范圍廣，單純通過后路或者前路手術(shù)往往不能完整切除腫瘤，此時(shí)需行前、后聯(lián)合手術(shù)切除腫瘤，比如頸段啞鈴形椎管內(nèi)外較大腫瘤[16]。最常見的聯(lián)合手術(shù)方式是頸前外側(cè) +頸后正中入路。

綜上所述，脊柱椎管內(nèi)腫瘤情況復(fù)雜， 而每位患者的一般情況及瘤體（位置、大小、性質(zhì)）都不一樣，因此在選擇治療方式時(shí)需嚴(yán)格把握不同術(shù)式的特點(diǎn)，綜合考慮各種因素，個(gè)體化為患者設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)男g(shù)式及術(shù)后治療方案很重要。脊柱穩(wěn)定性的重建越來越受到重視，這對患者的預(yù)后意義重大，但目前仍缺乏十分完善的、大宗病例的對照研究， 有待今后更長時(shí)間的觀察 。

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編輯/周蕓霏