超聲引導(dǎo)下微波消融技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的現(xiàn)狀及進(jìn)展

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的普外科疾病，其發(fā)生與遺傳、自身免疫等多種因素有關(guān)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率約為4%。目前，隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查率有了顯著提高，其中多數(shù)為良性病變[2]。但由于存在壓迫癥狀、影響美觀、結(jié)節(jié)較大或多個結(jié)節(jié)導(dǎo)致正常甲狀腺組織被侵蝕較多，甚至影響功能或結(jié)節(jié)生長較快、患者的癌變憂慮等原因，有些結(jié)節(jié)需要處理。外科切除病灶目前依舊為主流理念，但傳統(tǒng)的開放性甲狀腺切除術(shù)存在切口較長、瘢痕明顯、并發(fā)癥發(fā)生率高、影響美觀的缺點(diǎn)。因此微創(chuàng)化手段已成為甲狀腺結(jié)節(jié)治療的熱點(diǎn)和趨勢[3]。超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)是近年來消融技術(shù)臨床應(yīng)用的研究熱點(diǎn)，其以微創(chuàng)、安全、美觀、療效確切等優(yōu)勢，為甲狀腺疾病的治療帶來了新發(fā)展。

1 消融技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的歷史發(fā)展

局部消融技術(shù)的主要代表有微波消融（microwave ablation，MWA）、射頻消融（radio fre-quency ablation， RFA）、激光消融（laser ablation，LA）等，近十幾年迅速興起，影像技術(shù)和熱消融技術(shù)的有效融合，大大提升了腫瘤患者的治療效果。但是，因?yàn)榧谞钕俚葴\表器官的消融治療技術(shù)尚不成熟，近幾年，醫(yī)學(xué)研究者們也曾多次試著將射頻消融、激光消融等技術(shù)應(yīng)用在此領(lǐng)域上，諸多研究證實(shí)了使用熱消融治療甲狀腺的疾病具備傳統(tǒng)治療方法不可比擬的優(yōu)勢。不僅定位準(zhǔn)確，而且組織凝固壞死范圍的判斷相對精確，手術(shù)效果理想，另外還具有操作簡單、對組織損害小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)發(fā)生率低、可重復(fù)治療等優(yōu)勢。與RFA和LA 比較，MWA具有升溫快、凝血功能大、受血流因素影響低、凝固區(qū)域較大、穩(wěn)定性高等優(yōu)勢，成為熱消融治療中極具潛力和有良好應(yīng)用前景的一項(xiàng)治療手段[4-5]。2000 年，Pacella 等首次把激光消融技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺的治療中，并對病理切片展開了深入研究，結(jié)果顯示，治療后病灶中無任何有功能的細(xì)胞存在，由此表明，激光消融技術(shù)或可用于治療甲狀腺。另外，在對患者進(jìn)行隨訪時也發(fā)現(xiàn)，實(shí)質(zhì)性甲狀腺結(jié)節(jié)治療后的效果理想，結(jié)節(jié)面積明顯變小，患者局部壓迫癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，高功能結(jié)節(jié)還能恢復(fù)患者的甲狀腺功能與結(jié)節(jié)外甲狀腺組織被抑制的攝碘功能，功能亢進(jìn)的臨床癥狀也顯著好轉(zhuǎn)。Jeong WK等[6]報(bào)道了射頻消融技術(shù)治療236例患者共302例甲狀腺良性結(jié)節(jié)，隨訪2年，患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，結(jié)節(jié)面積明顯縮小，頸部壓迫癥狀好轉(zhuǎn)或消失。章建全等[7]報(bào)道了超聲引導(dǎo)監(jiān)測下射頻消融治療甲狀腺腺瘤，應(yīng)用了單針雙極式射頻消融系統(tǒng)，使用液體隔離法與先行阻斷血流再行穿刺活檢的方案，結(jié)果顯示，患者的出血、喉返神經(jīng)損傷、頸部肌肉、皮膚燙傷等癥狀的發(fā)生率均明顯降低。Tsutsui H等[8]經(jīng)內(nèi)鏡利用MWA對于分化好的甲狀腺癌治療后隨訪 125個月，中位生存期可以達(dá)到50個月。MWA與RFA 相比，其單針消融范圍更廣泛、即刻消融溫度更高、消融形態(tài)更規(guī)則，并能夠降低大腫瘤的不完全治療概率和消融后復(fù)發(fā)率[9]。雖然目前國內(nèi)外應(yīng)用稀少，可預(yù)測將MWA技術(shù)引入甲狀腺疾病的治療，特別是對于體積偏大或疑為惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，將有廣闊應(yīng)用前景，將會帶來甲狀腺疾病治療上的新革命。

2 超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方法

術(shù)前用彩色超檢查頸部，了解頸部淋巴結(jié)是否腫大、鈣化；甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、面積、回聲、血流、鈣化及與頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、氣管、喉返神經(jīng)的關(guān)系?；颊呒绫巢繅|高，頭向后仰，頸部徹底暴露，超聲再度檢查結(jié)節(jié)位置及周邊。用0.5～1%利多卡因液進(jìn)行局部麻醉。按順序行皮膚、皮下同頸前肌肉之間麻醉，再行結(jié)節(jié)周圍麻醉。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)部位的差異性，于超聲輔助下在甲狀腺前包膜同頸前肌之間、甲狀腺外側(cè)包膜同頸動脈之間、甲狀腺內(nèi)側(cè)包膜同氣管之間、甲狀腺后包膜同喉返神經(jīng)穿行區(qū)域、食管同甲狀旁腺之間注入含0.5%利多卡因的生理鹽水溶液約15 ml，若需追加液體，則再注入生理鹽水，以形成液體隔離帶，讓甲狀腺同上述組織分離開來，以對上述組織起到保護(hù)作用。若甲狀腺結(jié)節(jié)的位置在背側(cè)，則應(yīng)于甲狀腺背側(cè)同氣管之間注入生理鹽水；若結(jié)節(jié)的位置在甲狀腺外側(cè)，則應(yīng)于甲狀腺同頸總動脈、頸內(nèi)靜脈之間注入生理鹽水；若結(jié)節(jié)的位置表淺且與甲狀腺腹側(cè)相鄰，則應(yīng)于甲狀腺腹側(cè)被膜同頸前肌群之間注入生理鹽水。治療前先對所有病灶采取切割式穿刺活檢，對血流信號較強(qiáng)的結(jié)節(jié)應(yīng)先給予消融止血，之后再進(jìn)行活檢。遇甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化或甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬時，需從不同平面或不同角度穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，獲取盡可能多的標(biāo)本； 如甲狀腺結(jié)節(jié)靠近氣管或頸動脈時，需后退穿刺針，不必強(qiáng)求取得滿切槽標(biāo)本，以免損傷氣管和頸動脈。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置及數(shù)量，小尖刀刀尖在相應(yīng)頸側(cè)方戳開 1～2 mm 小孔，作為穿刺點(diǎn)；選擇“峽部穿刺法”與“移動消融術(shù)”[10]，穿刺針經(jīng)過峽部置入甲狀腺結(jié)節(jié)中，利用超聲顯示的橫切面，能夠看見探針置入甲狀腺的整個深度，能有效預(yù)防對喉返神經(jīng)、食管、氣管造成損傷。也可從甲狀腺橫切面或縱切面進(jìn)針。把穿刺針刺于結(jié)節(jié)最遠(yuǎn)端，過程中慢慢從遠(yuǎn)到近轉(zhuǎn)移消融。臨床上常用的微波消融功率為30 W。消融大于結(jié)節(jié)周邊約2 mm，消融區(qū)域覆蓋結(jié)節(jié)周邊。視結(jié)節(jié)面積、回聲狀況等決定消融時間，一般為5 min。消融后強(qiáng)回聲需稍大于結(jié)節(jié)面積。當(dāng)結(jié)節(jié)邊緣距重要臟器<2 mm 時，尤其避免喉返神經(jīng)損傷時，可采取“半消融杠桿撬離法”。術(shù)后進(jìn)行局部壓迫，根據(jù)需要進(jìn)行止血、止痛、消腫、抗感染等處理。對于老年患者或伴有心、肺、腦等病癥的患者而言，應(yīng)對其進(jìn)行心電監(jiān)測，給予吸氧、調(diào)節(jié)酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥治療。指導(dǎo)患者正確的飲食，少吃多餐，盡量不吃含碘、刺激性等食物。

3 術(shù)后療效評價

對于結(jié)節(jié)較?。ā?.0 cm）術(shù)后隨訪1、3、6、12、18個月，對結(jié)節(jié)較大（>2 cm）者隨訪時間可延長至2年，最長隨訪36個月；術(shù)后2 w、1、3個月檢測患者甲功包括FT3、FT4及TSH 等，如甲狀腺功能異常，可給予必要的服藥治療，隨訪時間也隨之延長；超聲隨訪觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小，計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率，監(jiān)測結(jié)節(jié)血流信號消失程度。評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈，超聲檢查結(jié)節(jié)完全消失。顯效：結(jié)節(jié)體積較治療前縮小≥50%。好轉(zhuǎn)：結(jié)節(jié)體積較治療前縮小，但<50%。無效：結(jié)節(jié)無變化或增大。

4 討論

超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有創(chuàng)傷小、不影響美容、準(zhǔn)確度高、療效確切、安全、可控性強(qiáng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)雖然發(fā)展很快，但開展的時間還不夠長，在現(xiàn)階段仍屬于有待成熟的技術(shù)，故應(yīng)接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，需經(jīng)過多中心、大樣本的臨床研究。還有待累積大宗病例和進(jìn)行隨訪，對其中遠(yuǎn)期的有效性、安全性進(jìn)行驗(yàn)證。隨著手術(shù)操作進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化，MWA可能將成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療的首選方式，尤其對于開放手術(shù)禁忌及擔(dān)心開放手術(shù)的瘢痕影響頸部美觀的患者。

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