基于電子病歷的質量控制系統(tǒng)的研究與實現(xiàn)

摘要：本文圍繞電子病歷系統(tǒng)將目前醫(yī)院HIS、LIS、PACS等主要信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行整合、分析和處理，設計實現(xiàn)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)質量控制的系統(tǒng)，對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控、反饋、提醒、評價、統(tǒng)計分析和查詢。具體包括對病歷、醫(yī)囑等電子病歷數(shù)據(jù)的實時控制，對檢驗、醫(yī)技檢查、病種質量、費用、藥品比例等系統(tǒng)間的邊界數(shù)據(jù)的實時控制，對質量內容進行評分、查詢和統(tǒng)計。本系統(tǒng)達到了減少醫(yī)療和護理差錯，實時控制危險點和關鍵點，提高醫(yī)院服務質量和為醫(yī)療管理提供基礎數(shù)據(jù)的目的。

關鍵詞：電子病歷；質量控制；醫(yī)療信息數(shù)據(jù)

1 研究背景

隨著國務院、衛(wèi)生部的要求和醫(yī)療信息化的不斷發(fā)展，目前，許多醫(yī)院擁有掛號收費系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)等龐大醫(yī)療信息系統(tǒng)的支撐。然而，由于缺乏醫(yī)院信息化的統(tǒng)一標準，龐大的醫(yī)療信息系統(tǒng)擁有各自異構、相對獨立的數(shù)據(jù)庫，導致目前醫(yī)療信息化存在醫(yī)療信息數(shù)據(jù)質量差、信息系統(tǒng)繁多、數(shù)據(jù)來源較多、數(shù)據(jù)類型各不相同，巨大的數(shù)據(jù)資源處于閑置、冗余、缺乏統(tǒng)一管理的狀態(tài)，系統(tǒng)各自處于孤島，缺乏對系統(tǒng)間的交互數(shù)據(jù)進行監(jiān)督、管理和校驗等問題[1]。

目前，發(fā)達國家對醫(yī)療質量評價指標還沒有達成一致的觀點。例如：日本醫(yī)療質量控制系統(tǒng)從六個方面進行評價和管理：動態(tài)與靜態(tài)人口指標，平均期望壽命，健康狀況、去死因期望壽命，接受治療的狀況，經(jīng)濟指標、與健康有關的問題，人力指標[2，3]。2011年1月4日衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，明確了要促進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化的建設，強調了電子病歷要貫穿全院醫(yī)療信息化系統(tǒng)。

2 需求分析

基于電子病歷的質控系統(tǒng)首先要保障醫(yī)院業(yè)務按正常流程運行。護士接收患者入院、分配床位和主管醫(yī)生。醫(yī)生在電子病歷醫(yī)生工作站中可以看到所分管的患者，根據(jù)病情需要和操作規(guī)范，對病歷首頁、入院記錄、患者談話記錄等電子病歷的內容進行記錄和操作和下達相應的醫(yī)囑，護士根椐醫(yī)生下達的醫(yī)囑簽收和執(zhí)行的醫(yī)囑，記錄費用，打印單據(jù)。藥房程序接收醫(yī)囑中的處方信息，進行擺藥，通知護理站進行取藥。配液中心接收液體藥品擺藥申請單，進行配液、擺藥并通知護理站進行取藥。檢驗或檢查科室根據(jù)檢驗或檢查申請單，安排相應工作的時間和地點等，最后將檢驗或檢查的結果回傳給醫(yī)生工作站。手術和麻醉室接收手術申請，安排手術的時間和地點，做相應的準備工作，并將安排好的時間、地點、注意事項等返回給醫(yī)生工作站內。醫(yī)生可以在醫(yī)生工作站內查看報告。護士根據(jù)患者病情書寫護理病歷、繪制體溫單，最后為患者辦理出院結算。在保證業(yè)務流程流暢、規(guī)范的前提下，基于電子病歷質控系統(tǒng)通過對時間、邏輯判斷、內容控制、權限控制、質控評分進行實時的監(jiān)督、分析，對出現(xiàn)的問題進行實時的提醒，對臨床處理或沒處理的問題進行反饋，對事件結束后進行有效的評分。系統(tǒng)可以對質控事件、業(yè)務流程及其內容進行查詢、匯總、統(tǒng)計，對質控的內容可以進行靈活的設置

3 設計與實現(xiàn)

3.1架構設計 系統(tǒng)采用三層C/S架構，自上而下分為應用表示層、業(yè)務邏輯層和數(shù)據(jù)層，三層的明確分割，在邏輯上相對獨立，提高了各層的可重用性。系統(tǒng)架構見圖1。

圖1 系統(tǒng)架構

3.2功能實現(xiàn) 對基于電子病歷質量控制系統(tǒng)的設計主要包括以下幾大功能系統(tǒng)：項目管理模塊、電子病歷質控模塊、邊界質控模塊、特殊應急模塊、統(tǒng)計查詢模塊、數(shù)據(jù)分析模塊。主要系統(tǒng)功能如見圖2。

圖2 系統(tǒng)功能

3.2.1項目管理模塊 此模塊是實現(xiàn)對系統(tǒng)參數(shù)、質控時間項目、質控流程及其內容、質控邏輯項目、人員權限等進行增加、刪除、修改、查看、保存、導出的操作。

3.2.2電子病歷質控模塊 此模塊是實現(xiàn)操作者對電子病歷系統(tǒng)操作時從系統(tǒng)參數(shù)、人員權限、時間、流程、內容、邏輯等方面進行質量控制，做到了事先提醒、事中監(jiān)督、事后審核。

3.2.3邊界質控模塊 邊界質控模塊是為了配合電子病歷完成醫(yī)療過程的邊界模塊，通過對醫(yī)囑信息的匹配判斷和對時間、流程、內容、邏輯等方面的質量控制，達到保證對邊界數(shù)據(jù)的質量控制。

3.2.4特殊應急模塊 特殊應急模塊在確保了系統(tǒng)在復雜的環(huán)境和條件中都可以使用，保證了醫(yī)院的業(yè)務正常順利使用的前提下，為事后的質量控制提供了保障。

3.2.5統(tǒng)計、查詢模塊 統(tǒng)計、查詢模塊既會對現(xiàn)存數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和查詢，還會對數(shù)據(jù)庫中的歷史數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和查詢，針對相關的項目得出一個比例和概率，對醫(yī)生用藥、診斷、治療提供幫助，對管理人員提供決策依據(jù)。

3.2.6數(shù)據(jù)分析模塊 系統(tǒng)中加入了數(shù)據(jù)分析的模塊，該模塊運用了關聯(lián)規(guī)則的Apriori算法和聚類分析的K-means方法。利用關聯(lián)規(guī)則，不但可以幫助發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)操作、質量的問題、質量控制點，還可以及時的發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理和流程中的問題，規(guī)范醫(yī)療行為。借助K-means方法可以將醫(yī)療數(shù)據(jù)進行分組、歸類，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療信息的錯誤數(shù)據(jù)、醫(yī)療信息的不匹配數(shù)據(jù)和垃圾信息，以達到規(guī)范醫(yī)療流程、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療錯誤，對醫(yī)療質量進行控制的目的。

4 特點優(yōu)點

4.1病種質量與費用的質量控制 通過系統(tǒng)對當前患者的病種和變異情況與歷史數(shù)據(jù)進行對照、分析和統(tǒng)計，對當前患者醫(yī)囑、住院天數(shù)、療效、費用等進行對照顯示，幫助醫(yī)生實時發(fā)現(xiàn)偏差和及時的調整控制。系統(tǒng)還可以及時的發(fā)現(xiàn)藥品費、檢查費、化驗費、治療費等費用的異常，對數(shù)額超出正常范圍的進行提醒和反饋。

4.2檢驗、檢查質量的質量控制 利用系統(tǒng)對檢驗與檢查系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)準確性、匹配性進行實時監(jiān)督和管理，不但對其費用可進行實時控制，還可以對其質量進行實時分析，以此建立起一套病種與檢驗、檢查項目及其結果的對應關聯(lián)關系。

對輔助檢查及醫(yī)囑中書寫不規(guī)范，缺住院期間對診斷、治療的輔助檢查報告，醫(yī)囑或護理級別與病情不符，檢查報告單與醫(yī)囑或病情不吻合者，陽性結果應復查而沒有復查的進行質量控制

4.3藥品比例與療效的質量控制 系統(tǒng)可以對全院的藥品比例與病種使用的藥品比例進行分析和對比分析，同時還可以對病種的使用藥品種類、禁忌癥、療效等進行實時分析，控制某些藥品的使用率。

5 應用效果

按照項目的進度安排，基于電子病歷的質量控制系統(tǒng)已開發(fā)完成，并經(jīng)過了測試、評估、預上線后滿足了實際需求，在安全、穩(wěn)定、高效、性能優(yōu)良方面已達到了預期目標。目前該系統(tǒng)已經(jīng)在我院正式啟用，沒有出現(xiàn)過重大事故，系統(tǒng)運行狀況良好，使用反應較好。

6 總結與展望

此次基于電子病歷的質量控制系統(tǒng)的上線，對電子病歷、醫(yī)囑、護理病歷等內容按照流程、時間、權限、邏輯、內容等實時的進行監(jiān)測，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后審查，嚴格規(guī)范了醫(yī)護人員的醫(yī)療活動，避免了醫(yī)護人員的遺漏、疏忽和差錯，方便患者就醫(yī)的同時，提供了更加安全、準確、優(yōu)質的醫(yī)療保障。在醫(yī)療信息化數(shù)據(jù)膨脹的今天，利用數(shù)據(jù)挖掘技術無非是一種很好的選擇，將會對數(shù)據(jù)挖掘知識繼續(xù)學習和研究，將其運用在系統(tǒng)中，對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進行清理和挖掘，根據(jù)不同的病種使用的藥品、費用、檢驗、檢查等治療項目，分析出病種適用的藥品、檢驗、檢查、費用及其比例等醫(yī)療信息，讓計算機技術更好的為醫(yī)院服務、為患者服務。

參考文獻：

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編輯/成森