亞低溫成功治療超長期心肺腦復(fù)蘇2例

我院于2014年5月～11月間亞低溫成功治療超長心肺復(fù)蘇2例， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1患者，***，男性，19歲，學(xué)生。主因意識喪失、呼吸心跳驟停70min?；颊呔売谌肱懿竭\(yùn)動過程中時(shí)突然訴說心前區(qū)不適，隨即停止運(yùn)動后出現(xiàn)呼之不應(yīng)，面色及口唇粘膜青紫，急呼我院急救，急救人員5min達(dá)到。發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，面色青紫，自主呼吸消失，頸動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大6mm，對光反射消失，急給予徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立液路給予腎上腺素興奮心肌復(fù)蘇治療，同時(shí)救護(hù)車接回急診搶救室。立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)給予心肺復(fù)蘇，每間隔3～5min靜脈注射腎上腺素1mg，同時(shí)給于冰鹽水誘導(dǎo)降溫、降低顱內(nèi)壓及腦細(xì)胞氧代謝等綜合治療；間斷給予雙相波除顫器200J除顫3次，結(jié)合胺碘酮靜推糾正心律失常治療、去甲腎上腺素維持血壓、碳酸氫鈉糾酸等綜合搶救治療。搶救70min后患者逐漸自主呼吸、心跳恢復(fù)，意識仍處于深昏迷狀態(tài)，對各種刺激無任何反應(yīng)。入ICU診斷：心肺復(fù)蘇術(shù)后 缺血缺氧性腦病。GCS評分3分，搶救治療方案：①繼續(xù)給予呼吸機(jī)輔助呼吸改善缺氧狀態(tài)；②降低顱內(nèi)壓、腦細(xì)胞氧耗改善腦細(xì)胞缺氧促進(jìn)腦復(fù)蘇治療：？訩亞低溫治療，冬眠合劑、冰鹽水誘導(dǎo)降溫，同時(shí)給予冰帽冰毯物理降溫；？訪給于甘露醇和甘油果糖 降顱壓；？訫給予依達(dá)拉奉清除氧自由基治療；？訬魯米那 抗癲癇治療；？設(shè)復(fù)方麝香醒腦開竅治療；③制定平均動脈血壓、CVP目標(biāo)，去甲生上腺素維持目標(biāo)血壓，異丙腎上腺素維持心臟心臟功能保證心輸出量，以維持組織氧供，做好容量管理預(yù)防重要臟器功能障礙加重；④其它綜合治療?；颊?d后血管活性藥逐漸減停，3d順利脫機(jī)拔管。意識逐漸恢復(fù)，1w后逐漸認(rèn)識家人，可以發(fā)簡單聲音，后持續(xù)高壓氧治療改善腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)。6個(gè)月后回訪患者意識運(yùn)動恢復(fù)正常，基本無留有意識、語言、機(jī)體功能障礙。

1.2另1例患者，***，男性，61歲，干部。當(dāng)日早晨運(yùn)動時(shí)突然意識不清暈倒在地，急呼我院急救，急救人員10min達(dá)到。發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，面色青紫，自主呼吸消失，頸動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大6.5mm，對光反射消失，急給予徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立液路給予腎上腺素興奮心肌復(fù)蘇治療，同時(shí)救護(hù)車接回急診搶救室。立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸持續(xù)給予心肺復(fù)蘇機(jī)復(fù)蘇，冰鹽水誘導(dǎo)降溫、降顱壓及降低腦細(xì)胞氧耗等治療，急診搶救60min后患者逐漸自主呼吸、心跳恢復(fù)竇性心律，意識仍處于昏迷狀態(tài)，對各種刺激無任何反應(yīng)?；颊呷隝CU后診斷：心肺復(fù)蘇術(shù)后 缺血缺氧性腦病 擴(kuò)張型心肌病 左心功能衰竭IV級 GCS評分8分，搶救治療方案：①給予呼吸機(jī)輔助呼吸改善缺氧狀態(tài)；②降低顱內(nèi)壓、腦細(xì)胞氧耗改善腦細(xì)胞缺氧促進(jìn)腦復(fù)蘇治療：？訩亞低溫治療；？訪給予依達(dá)拉奉清除氧自由基治療；？訫復(fù)方麝香醒腦開竅治療；③制定平均動脈血壓、CVP目標(biāo)，去甲生上腺素維持目標(biāo)血壓，異丙腎上腺素維持心臟心臟功能保證心輸出量，以維持組織氧供，做好容量管理預(yù)防重要臟器功能障礙加重；④其它綜合治療?；颊叩?d意識好轉(zhuǎn)自主睜眼，能夠認(rèn)識家人，3d順利脫機(jī)拔管，意識逐漸恢復(fù)遠(yuǎn)記憶力正常存在，近記憶力仍差。1w后說話邏輯正常，記憶力恢復(fù)正常，心臟功能穩(wěn)定，心肺腦復(fù)蘇成功。

2討論

院外心臟驟停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）年發(fā)生率約為總?cè)丝诘?.04%～0.13%[1]。亞低溫治療被認(rèn)為是心臟驟停后腦復(fù)蘇的一種重要手段，通過亞低溫治療，可降低腦細(xì)胞代謝率，減少腦細(xì)胞耗氧量，減輕腦細(xì)胞缺血再灌注損傷，其療效得到許多動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究的證實(shí)。在《2005年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[2]中推薦，對于起心律為室顫的OHCA成年人，自主循環(huán)恢復(fù)后無意識者，應(yīng)降低體溫至32～34℃，持續(xù)12～24h。亞低溫治療分幾個(gè)階段：①心肺復(fù)蘇前給予亞低溫治療：國內(nèi)學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)超早期亞低溫對兔心肺復(fù)蘇后腦有保護(hù)作用；②心肺復(fù)蘇的同時(shí)給予亞低溫治療：Nozari 等[4，5]在對狗心臟驟停的研究表明，在CPR的同時(shí)誘導(dǎo)亞低溫，可以保護(hù)腦外器官的生存活力，并且減輕神經(jīng)功能損傷， 改善預(yù)后，在其后續(xù)試驗(yàn)中，通過比較在行CPR 期間，不同時(shí)間誘導(dǎo)亞低溫后神經(jīng)功能的損傷情況，建議在行CPR時(shí)誘導(dǎo)亞低溫，越早進(jìn)行對預(yù)后越好；③目前提倡院前開始亞低溫治療。

亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，從而達(dá)到使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，對機(jī)體具有保護(hù)作用；降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗；改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫；提高血中氧含量，促進(jìn)有氧代謝；改善心肺功能及微循環(huán)。

亞低溫治療腦保護(hù)機(jī)制，能量代謝障礙是腦損傷最重要的啟動因素，也是復(fù)蘇早期最重要的干預(yù)靶點(diǎn)，維持細(xì)胞代謝穩(wěn)態(tài)也可能是低溫治療最重要的作用機(jī)制。研究表明亞低溫治療對神經(jīng)元有多種保護(hù)作用[6，8]：可減少氧耗，降低乳酸產(chǎn)生，減少炎性遞質(zhì)釋放，同時(shí)保護(hù)Na+-Ca2+-ATP酶、Na+-K+-ATP酶活性，加強(qiáng)ATP儲備，減少氧自由基產(chǎn)生，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低血-腦脊液屏障損傷，減輕腦水腫和細(xì)胞內(nèi)酸中毒。

超常心肺復(fù)蘇是指患者心搏驟停后行CPR大于20～30min的復(fù)蘇，近期國內(nèi)王立群提出應(yīng)重視超常心肺復(fù)蘇[9]，也有多篇超常心肺復(fù)蘇成功的報(bào)道[10-12]，心肺復(fù)蘇成功最終決定于腦復(fù)蘇的成功.

總之，復(fù)蘇前、復(fù)蘇中和復(fù)蘇后進(jìn)行亞低溫治療能改善病人的預(yù)后和神經(jīng)功能，而且降溫治療開始越早越好。治療性低溫將繼續(xù)是臨床心肺復(fù)蘇研究的重要課題之一，仍有許多問題需要解決，如低溫治療的適應(yīng)證、合適的目標(biāo)溫度、低溫持續(xù)時(shí)間、降溫方法的選擇等。超常心肺復(fù)蘇應(yīng)該是是我們臨床工作中提倡的搶救方治療手段，至于超長心肺復(fù)蘇超長至何時(shí)為止， 目前尚無定論，也有待進(jìn)一步研究和臨床驗(yàn)證這些都需要我們在臨床工作中進(jìn)一步實(shí)踐證明總結(jié)。

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