醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀分析及建議

摘要：臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，在我國(guó)目前的教育體制下，同樣是大學(xué)本科（學(xué)士學(xué)位）的學(xué)生，理工院校學(xué)制設(shè)為四年，而醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)系則為五年，因?yàn)獒t(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)四年的理論基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)后還需提高臨床實(shí)踐技能方可走出校門(mén)，擔(dān)負(fù)救死扶傷的重任，最后階段的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生今后的醫(yī)療工作能力，本文就目前臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并根據(jù)個(gè)人的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)學(xué)生提出學(xué)習(xí)建議，以提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)生；實(shí)習(xí)；醫(yī)生

Abstract：The clinical medicine is a practical extremely strong discipline. According to our country present education system， the University undergraduate course （bachelor's degree） of technical colleges and University is 4 years， but the medical college is 5 years. It is because that the medical students will assume the responsibility of life-saving mission once graduating， and they still need clinical practice session to built the foundation for future work. The quality of the clinical practice has a direct effect on students whether they qualified to the future clinical job. In the present practical process some questions are worth discussing， this article will carry on the current situation， and according to the individual clinical teaching experience put forward the proposal to the medical students in order to improve the medical clinical practice quality.

Key words：Clinical medicine；Medical students；Medical practice；Doctors

隨著社會(huì)的發(fā)展，人類(lèi)的進(jìn)步，人們對(duì)身體健康的要求越來(lái)越高、更希望能健康長(zhǎng)壽，這就要求培養(yǎng)出一代又一代的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，探索疾病的病因、發(fā)病機(jī)制，同時(shí)也需要培養(yǎng)具有高水平的臨床醫(yī)生，要能擔(dān)負(fù)起救死扶傷的重任，為人類(lèi)的健康、醫(yī)療事業(yè)貢獻(xiàn)，因此對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是非常重要的工作。近幾年，高等院校、醫(yī)院和帶教老師普遍反映臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量不斷下降，實(shí)習(xí)醫(yī)生也覺(jué)得沒(méi)有獲得真正的訓(xùn)練機(jī)會(huì)[1]。我們認(rèn)為目前的實(shí)際教學(xué)中的確存在一些問(wèn)題，本文結(jié)合自己的臨床工作、帶教經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)分析醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)現(xiàn)狀并提出相應(yīng)的建議。

1臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀

高等醫(yī)學(xué)教育中關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的研究一直是備受關(guān)注而又存在諸多矛盾的問(wèn)題，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生由一名學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。經(jīng)過(guò)四年的基礎(chǔ)及臨床理論課學(xué)習(xí)，學(xué)生就進(jìn)入了臨床實(shí)習(xí)階段，這是一個(gè)將理論知識(shí)學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過(guò)度的階段，在剛剛進(jìn)入臨床的幾個(gè)月內(nèi)，可能是有一種好奇、新鮮的感覺(jué)，還是較認(rèn)真的進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，但在對(duì)臨床工作程序有所了解的后期實(shí)習(xí)階段，由于新鮮感的消失，工作熱情、耐心有所減退，加之五年制的本科學(xué)生存在著就業(yè)壓力等各方面的原因，95%的學(xué)生在該階段要復(fù)習(xí)準(zhǔn)備考研，此時(shí)的臨床工作基本處于敷衍了事的狀態(tài)，實(shí)習(xí)生的值班制度也形同虛設(shè)，其結(jié)果是既沒(méi)有獲得應(yīng)該掌握的臨床知識(shí)和技能，也沒(méi)有達(dá)到理想的復(fù)習(xí)效果（因管理嚴(yán)的科室要點(diǎn)名考勤），因此這種實(shí)習(xí)狀態(tài)亟待盡快改善。

2對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段的建議

2.1養(yǎng)成隨筆記錄的好習(xí)慣 在臨床實(shí)習(xí)期間，大量的學(xué)習(xí)是靠高年資上級(jí)醫(yī)師的言傳身教，他們有非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在早查房時(shí)的床旁教學(xué)[3]中，老師們特別是那些老教授、老專(zhuān)家們會(huì)結(jié)合每一位患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的分析，根據(jù)臨床表現(xiàn)、相關(guān)的檢查以及自己的經(jīng)驗(yàn)提出問(wèn)題、診斷及鑒別診斷，以及下一步的診療計(jì)劃，即使有些患者的病情復(fù)雜，還不能做出確定的診斷，老師們的分析及思維方式，也是值得學(xué)習(xí)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。這些凝聚著老師們豐富經(jīng)驗(yàn)的知識(shí)，是單靠書(shū)本無(wú)法獲得的，而這卻常常被很多學(xué)生所忽略，大部分學(xué)生都不做床旁筆記，盡管他們很年輕，記憶力好，但這僅僅是短期記憶，可能過(guò)不了多久，大部分內(nèi)容將會(huì)因輪轉(zhuǎn)入另外一個(gè)科室實(shí)習(xí)而被遺忘。如同“猴子掰包谷”，如若能隨時(shí)記上筆記，隨后與所復(fù)習(xí)的理論知識(shí)融會(huì)貫通，則記憶深刻，學(xué)習(xí)效果倍增。另外對(duì)每一個(gè)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)題講座，也應(yīng)該認(rèn)真記錄筆記，因?yàn)榕R床實(shí)習(xí)期間的講座不同于單純的理論課講授，各臨床亞科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和具體的實(shí)施方案，是普通教科書(shū)上無(wú)法學(xué)到的。比如腎病綜合征的治療過(guò)程中，糖皮質(zhì)激素經(jīng)誘導(dǎo)期治療效果不佳時(shí)如何加用其他免疫抑制劑，老年人、中年人以及青少年在加用免疫抑制劑時(shí)各應(yīng)該注意什么？劑量如何掌握？什么時(shí)候糖皮質(zhì)激素該減量？怎么減？等等，這些問(wèn)題的解決都是大量循證醫(yī)學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。

2.2學(xué)會(huì)掌握資源共享 因在每個(gè)專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)時(shí)間是有限的，在某一個(gè)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)期間，醫(yī)學(xué)生親自負(fù)責(zé)病例數(shù)也有限，所以不一定能將該專(zhuān)業(yè)的常見(jiàn)病都見(jiàn)到，建議同學(xué)全面了解本科室所有患者的情況，對(duì)自己未負(fù)責(zé)的常見(jiàn)病病例、典型病例或特殊病例，都進(jìn)行了解和學(xué)習(xí)，對(duì)該患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行關(guān)注和學(xué)習(xí)分析，甚至需要查閱相關(guān)文獻(xiàn)深入學(xué)習(xí)。對(duì)某些罕見(jiàn)病的一次接觸和深入了解，將終生不忘，裨益今后的醫(yī)學(xué)事業(yè)。比如，我們收治的一位68歲女性患者，經(jīng)過(guò)老師和學(xué)生們?cè)敿?xì)詢問(wèn)病情、仔細(xì)查體，共同查閱大量文獻(xiàn)、進(jìn)行資料分析后，診斷為巨唇-面癱-舌裂綜合征，該病為臨床罕見(jiàn)疾病，但在本科室實(shí)習(xí)的學(xué)生卻印象深刻、收獲良多，他們表示如果以后遇到類(lèi)似情況，他們一定會(huì)想到這個(gè)患者的診療經(jīng)過(guò)，也會(huì)按照這樣的診療程序和思路去解決臨床問(wèn)題。又如既往在本科實(shí)習(xí)醫(yī)生聽(tīng)說(shuō)我院內(nèi)分泌科收治一位年輕女性患者，診斷為較為罕見(jiàn)的“進(jìn)行性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良（上半身）”，在帶教老師的帶領(lǐng)下前往內(nèi)分泌科查看患者后表示，這一學(xué)習(xí)過(guò)程對(duì)其影響很大，有學(xué)生說(shuō)，僅從提供的臨床資料而不去查看患者，根本想不到她會(huì)有那樣的表現(xiàn)（即外貌體征），我會(huì)終生記住的，以后有類(lèi)似的患者，我覺(jué)得會(huì)想到該種疾病。

2.3積極參加科室的醫(yī)療活動(dòng) 科室組織的疑難病例科內(nèi)或院內(nèi)討論旨在對(duì)患者的診斷、治療過(guò)程中存在的難以解決的問(wèn)題進(jìn)行多方面的分析和討論，是一個(gè)綜合多專(zhuān)業(yè)知識(shí)、集思廣益的過(guò)程，醫(yī)學(xué)生在此過(guò)程中應(yīng)積極參與，提早復(fù)習(xí)病例、查閱書(shū)籍和文獻(xiàn)資料，聽(tīng)取專(zhuān)家們的分析意見(jiàn)，提出自己的問(wèn)題和見(jiàn)解，借此難得學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)增長(zhǎng)自己分析和解決臨床問(wèn)題的能力?？剖覍?duì)每個(gè)死亡病例的討論，就是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、尋找有無(wú)診斷及處理不當(dāng)之處的過(guò)程，以便為以后的患者更好的服務(wù)，因此從討論中能學(xué)習(xí)到很多的知識(shí)，包括教授們分析、思考的問(wèn)題的方式等各個(gè)方面。

2.4重視教學(xué)查房 在臨床實(shí)習(xí)階段，每個(gè)專(zhuān)業(yè)都安排有教學(xué)查房，與床旁教學(xué)及專(zhuān)題講座不同，教學(xué)查房的模式，是學(xué)生為主體，一般由教師選擇好病例或?qū)W生提出病例，由主管患者的學(xué)生準(zhǔn)備病例資料和PPT制作，并將要討論的病例提前告知所有參加討論的同學(xué)。討論中要求主管該患者的學(xué)生首先對(duì)該患者的病情進(jìn)行全面詳細(xì)分析，提出存在的問(wèn)題及討論的目的，其他學(xué)生根據(jù)自己掌握的知識(shí)和相關(guān)文獻(xiàn)查閱，充分發(fā)表自己的意見(jiàn)，這一學(xué)習(xí)過(guò)程需要相關(guān)知識(shí)的橫向聯(lián)系，該教學(xué)模式對(duì)臨床工作能力、臨床思維的培養(yǎng)非常重要，就現(xiàn)實(shí)工作中遇到的真真切切的病例進(jìn)行學(xué)習(xí)分析，整個(gè)過(guò)程可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣及熱情，教師僅僅是起到引導(dǎo)和穿針引線的作用。這種教學(xué)模式，是提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的很好學(xué)習(xí)方式，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生尤為重要[4]。

2.5主動(dòng)參與各種操作 在實(shí)習(xí)期間，有些診斷性或治療操作，實(shí)習(xí)醫(yī)生是不能親自實(shí)施的，但可作為助手，如果反復(fù)觀摩、主動(dòng)配合，一定會(huì)掌握這項(xiàng)操作的基本步驟、基本方法、基本要求及禁忌證。對(duì)于實(shí)習(xí)大綱要求的基本操作，如沒(méi)有合適的病例，則需要通過(guò)模擬人教學(xué)工具進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，直至手法靈巧、規(guī)范，掌握各種操作的適應(yīng)證及禁忌證[5]。

2.6做到手、腿、腦“三勤”

2.6.1手勤 如果有可動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，一定主動(dòng)提早將規(guī)范的操作程序默記于心，然后按照操作規(guī)程在帶教老師的指導(dǎo)下大膽細(xì)心地完成。積極練習(xí)書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文件包括病例書(shū)寫(xiě)、病程記錄、操作記錄和會(huì)診記錄等書(shū)寫(xiě)，為以后的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。將完成的各項(xiàng)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)主動(dòng)與帶教老師交流，聽(tīng)取其修改意見(jiàn)，如此可發(fā)現(xiàn)不足之處并在以后多次的病例書(shū)寫(xiě)中加以改進(jìn)。

2.6.2腿勤 腿腳勤快的實(shí)習(xí)醫(yī)生為醫(yī)護(hù)帶教老師和患者所欣賞和接納，對(duì)病區(qū)患者的多次訪視，不但可體現(xiàn)作為醫(yī)生對(duì)患者的人文關(guān)懷，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通，更可通過(guò)與患者就疾病發(fā)生的交談，發(fā)現(xiàn)診斷疾病的“蛛絲馬跡”，陪同患者前往院內(nèi)其他科室（如B超室、影像科和血液凈化科等）進(jìn)行相關(guān)的檢查或治療，可學(xué)習(xí)到實(shí)習(xí)計(jì)劃安排之外的知識(shí)并學(xué)會(huì)相關(guān)疾病診療的細(xì)節(jié)處理。

2.6.3腦勤 要善于思考問(wèn)題、善于提問(wèn)題、善于問(wèn)為什么？很多疾病都有它的診療指南，但實(shí)際工作中一定應(yīng)結(jié)合每個(gè)患者的具體情況制定治療方案，如果有個(gè)患者的治療方案不是完全按照指南治療的，一定要知道是為什么？如果不知道，就應(yīng)及時(shí)問(wèn)老師，及時(shí)解決問(wèn)題。比如原發(fā)性腎病綜合征需用腎上腺糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松1mg/kg·d）， 如果老師給體重60kg的患者用強(qiáng)的松30mg/d，那你一定要知道為什么？有可能是該患者存在著感染沒(méi)有完全控制或血糖高等一些具體的原因?？傊?，應(yīng)該多動(dòng)腦筋，多想為什么？對(duì)你以后的工作肯定是受益匪淺的。

2.7養(yǎng)成良好的工作作風(fēng) 在整個(gè)的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，除了學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，掌握基本技能及基本操作，學(xué)習(xí)與帶教老師交流、與患者溝通的技巧外，更重要的是學(xué)會(huì)做人，做一個(gè)有職業(yè)道德的人，一個(gè)有責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)娜?，學(xué)習(xí)老教授、老專(zhuān)家的敬業(yè)精神，和全心全意為患者服務(wù)的精神，培養(yǎng)自己為醫(yī)學(xué)事業(yè)甘于奉獻(xiàn)的精神和品質(zhì)。

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編輯/孫杰