后腹腔鏡治療單純性腎囊腫58例體會(huì)

摘要：目的 探討經(jīng)后腹腔途徑治療單純性腎囊腫的手術(shù)方法及療效。方法 回顧性分析自2012年5月～2015月3月我科后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫58例。結(jié)果 58例患者均手術(shù)成功，術(shù)中均未發(fā)生損傷輸尿管，集合系統(tǒng)情況，術(shù)后均未出現(xiàn)出血、感染、尿漏等并發(fā)癥。隨訪所有患者未見復(fù)發(fā)，42 例有患側(cè)間斷腰背酸痛患者中，13例癥狀消失，22例癥狀緩解，7例癥狀無改變，有效率83%。結(jié)論 后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，且療效確切，為治療單純腎囊腫的首選治療方法。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡手術(shù)；腎囊腫

單純性腎囊腫是臨床上最常見的良性腎臟囊性占位，一般無臨床癥狀，不影響腎功能，但囊腫較大時(shí)可出現(xiàn)壓迫癥狀，引起腰痛，腎盂、腎盞梗阻癥狀，若囊腫破入腎盂腎盞系統(tǒng)，可有血尿。我院自2012年5月～2015月3月行后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫58例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組58例患者（男32 例，女26 例），年齡39～68歲，平均52.4歲，左側(cè)28例，右側(cè)30例，其中腎上極16例，中極23例，下極19例，囊腫直徑5.8～13.4cm，平均8.3cm，有42 例有患側(cè)間斷腰背酸痛不適癥狀，術(shù)前均行泌尿系彩超、泌尿系CT平掃+增強(qiáng)明確診斷。

1.2手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，配血、備皮、灌腸、導(dǎo)尿。有糖尿病、高血壓、冠心病等合并疾患的經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療，病情平穩(wěn)后手術(shù)。麻醉采用氣管插管全身麻醉，體位取健側(cè)臥位，升高腰橋。常規(guī)消毒鋪無菌單后于腋后線12肋下做一2cm 長斜向下切口，大彎鉗鈍性分開肌層和腰背筋膜，達(dá)腹膜后空間，食指插入，游離出一腔隙，放入自制球囊擴(kuò)張器，注氣約500～600ml，保留3～5min放氣取出，放置去芯12mm Trocar并縫線固定可靠，接氣腹機(jī)，氣腹壓維持在15mmHg，插入腔鏡，直視下自腋中線髂嵴上方1cm及腋前線肋弓下2cm分別插入放置10mm Trocar及5mm Trocar，縫線固定可靠，并將氣腹及腔鏡轉(zhuǎn)接到第二個(gè)穿刺Trocar。適當(dāng)去除腹膜后脂肪，在腰大肌前方1cm處打開側(cè)錐筋膜達(dá)腎臟上下極，打開Gerota筋膜，根據(jù)術(shù)前CT檢查提示的囊腫位置游離腎周脂肪，找到腎囊腫，游離囊腫表面脂肪至囊腫與正常腎實(shí)質(zhì)分界處，在囊腫中心位置打開囊壁，吸引器吸出囊液，提起囊壁用超聲刀慢檔距正常腎實(shí)質(zhì)約0.1～0.2cm切除囊壁，檢查切緣無出血，將鏡頭探入囊腔內(nèi)觀察無異常后，將帶蒂的游離脂肪放入囊腔，放置引流于囊腔周圍從第二穿刺口引出體外，固定引流并關(guān)閉各切口，囊壁送病理。

2結(jié)果

本組58例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間53～115min，平均76min，術(shù)中出血5～35ml，平均10ml，術(shù)后第2d下床活動(dòng)，2～3d拔除引流，住院時(shí)間5～12d，平均6.8d，病理均為良性病變。術(shù)中均未發(fā)生損傷輸尿管，集合系統(tǒng)情況，術(shù)后均未出現(xiàn)出血、感染、尿漏等并發(fā)癥。隨訪本組所有患者9～24月未見復(fù)發(fā)，42 例有患側(cè)間斷腰背酸痛患者中，13例癥狀消失，22例癥狀緩解，7例癥狀無變化，有效率83%。

3討論

腎囊腫好發(fā)于40歲以上人群，無癥狀者或囊腫較小者不需治療，定期隨訪觀察即可，若囊腫大于5cm，有腰痛等癥狀，壓迫腎實(shí)質(zhì)或集合系統(tǒng)，影響腎功能者則需手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放腎囊腫去頂減壓術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長等弊端現(xiàn)已較少開展。經(jīng)皮腎囊腫穿刺引流注射硬化劑技術(shù)雖近期成功率高，但受囊腫位置所限，且硬化劑可能損傷集合系統(tǒng)引起狹窄等副作用，效果并不理想，遠(yuǎn)期易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)30%[1]。后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)技術(shù)則有明顯優(yōu)勢包括創(chuàng)傷小，切口小而美觀，一次手術(shù)能夠處理各種類型囊腫，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，迅速發(fā)展成為治療腎囊腫的理想方法[2]。

3.1我們認(rèn)為術(shù)前所有患者均應(yīng)行泌尿系CT平掃+增強(qiáng)。首先可以明確囊腫的分型，本組患者中囊腫均為發(fā)線樣囊壁，無分隔、鈣化及實(shí)性成分，CT值測量為水樣密度，沒有強(qiáng)化，在腎囊腫Bosniak分型中為Ⅰ型；我們認(rèn)為對(duì)于Ⅱ型慎重行囊腫去頂減壓術(shù)或術(shù)中冰凍檢查，Ⅲ、Ⅳ型應(yīng)以囊性腎癌治療。其次可鑒別腎盂旁囊腫及腎盂積水，必要時(shí)行靜脈腎盂造影，對(duì)診斷明確的腎盂旁囊腫可明確其與周圍腎集合系統(tǒng)、血管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作；第三可根據(jù)腎臟增強(qiáng)時(shí)腎臟顯影粗側(cè)患腎的功能。第四可評(píng)估囊腫分離難易程度，對(duì)腎周脂肪中CT顯示有條索影的多提示粘連，囊腫分離困難。

3.2腎囊腫后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥 ①單發(fā)腎囊腫較大者（術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫直徑大于5cm），壓迫腎集合系統(tǒng)或腎實(shí)質(zhì)者，腎囊腫合并有高血壓者，伴有疼痛和發(fā)熱等臨床癥狀者。②多發(fā)腎囊腫或多囊腎，囊腫直徑大于4cm，壓迫腎集合系統(tǒng)或腎實(shí)質(zhì)，影響腎功能者。禁忌癥，主要分絕對(duì)禁忌：①凝血功能障礙者；②嚴(yán)重心、肺疾患者；③有急性腹膜炎癥狀者；④腎囊腫存在感染者。相對(duì)禁忌：腹部手術(shù)史，過度肥胖，慢阻肺，難以糾正的高碳酸血癥[3]。

3.3經(jīng)后腹腔入路手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) ①腎臟位于腹膜后，采取后腹腔途徑因不經(jīng)腹腔可減少對(duì)腹腔臟器的影響及副損傷，減少術(shù)后胃腸反應(yīng)及腹腔感染、腸粘連等機(jī)會(huì)，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較經(jīng)腹腔少，術(shù)后恢復(fù)快；②后腹腔為人工建立的潛在腔隙，故手術(shù)中解剖標(biāo)志較經(jīng)腹腔少，學(xué)習(xí)曲線較長，且不能同時(shí)處理兩側(cè)腎臟；③后腹腔入路時(shí)患者側(cè)臥位，腎蒂位于下方，位置較深，易分離腎臟背腹側(cè)，對(duì)腎后及腎內(nèi)側(cè)的囊腫較易處理，但處理腎蒂旁及腎上極囊腫時(shí)，因角度問題及視野暴露受限，操作較困難。

3.4后腹腔鏡治療單純性腎囊腫在手術(shù)操作中我們認(rèn)為應(yīng)注意 ①囊腫較大時(shí)，尤其腎臟背側(cè)囊腫，氣囊擴(kuò)張器充氣不宜過多，一般500ml即可，避免壓破囊腫，充氣后期可放慢充氣速度，防止氣囊破裂；②術(shù)中根據(jù)CT檢查提示的囊腫位置，尋找囊腫，囊腫多呈藍(lán)色半透明狀，若囊腫較大，可適當(dāng)游離囊腫后，放出囊液后再緊貼囊壁游離；③分離腎盂旁囊腫時(shí)因腎靜脈及下腔靜脈壁也呈藍(lán)色，應(yīng)注意辨別，避免損傷，分離時(shí)緊貼囊壁，可減少血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)術(shù)中出血難以控制，生理解剖關(guān)系復(fù)雜及周圍組織粘連較嚴(yán)重者，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹治療[4]；④腎下極囊腫手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷輸尿管，可常規(guī)先將輸尿管游離并顯露后，再緊貼腎臟及囊腫表面分離；⑤切除囊壁不必過分追求貼近腎實(shí)質(zhì)，切除時(shí)盡量采用超聲刀慢檔做功切斷多可避免出血，囊底部不宜電灼止血，防止發(fā)生漏尿現(xiàn)象[5]；⑥切除囊壁后可將游離的帶蒂脂肪放入囊腔，尤其對(duì)囊壁切除有限的囊腔大部分位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊腫或腎盂旁囊腫可避免術(shù)后復(fù)發(fā)；⑦常規(guī)放置引流管，引流管位于囊腫部位，可有效防止術(shù)后局部積液。

腹膜后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)可避免對(duì)腹腔臟器及血管的損傷，不污染腹腔，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，且療效確切，為治療單純腎囊腫的首選治療方法。

參考文獻(xiàn)：

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[2]馬潞林，主編.泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)第二版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：95.

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