術(shù)中膽道損傷原因分析及對策

摘要：目的 分析術(shù)中膽道損傷的原因以及處理的對策。方法 對在1995年1 月～2015年1月在本院入治的35例術(shù)中膽道損傷的患者的資料進行分析，這些患者占同期的膽道手術(shù)的患者的比例0.7%。男性患者有15例，女性患者有20例，患者的平均年齡是42.9歲。結(jié)果 死亡的患者有2例（患者死亡的主要原因是嚴重感染以及肝功能衰竭），治愈的患者有33例，治愈率達到了94.29%。結(jié)論 在手術(shù)之中膽道損傷的發(fā)生率是0.09%～4%，多為膽囊的切除術(shù)。主觀原因術(shù)者對 Clot 三角的解剖變異認識不足，盲目自信，一味追求\"微創(chuàng)\"降低中轉(zhuǎn)率；客觀原因膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊三角區(qū)粘連，膽管變異、Mirizzi 綜合癥等是膽道損傷發(fā)生的危險因素等原因。手術(shù)之中出現(xiàn)膽道損傷的患者需要進行再次的手術(shù)者顯著增加。

關(guān)鍵詞：膽道損傷；原因；對策

對膽道系統(tǒng)進行解剖時，由于膽道系統(tǒng)關(guān)系較為復(fù)雜， 并且變異較多，所以在手術(shù)中如果出現(xiàn)一點失誤與疏忽都可能發(fā)生膽道的損傷。如若處理的不當，患者損傷部位的膽管很有可能變得狹窄，那么就會出現(xiàn)很嚴重的后果，甚至可能使得患者需要進行多次手術(shù)或者致殘。從1995年1 月～2015年1月本院外科10年之內(nèi)進行的肝外膽道的手術(shù)有5000多例，其中手術(shù)中患者發(fā)生肝外膽道損傷的有35例。就目前而言，需要著重對發(fā)生損傷的原因進行分析，進而提出處理對策。

1 資料與方法

1.1一般資料 對在1995年1 月～2015年1月在本院入治的35例術(shù)中膽道損傷的患者的資料進行分析，這些患者中男性患者有15例，女性患者有20例，患者的平均年齡是42.9歲。由于切除膽囊炎伴膽囊結(jié)石的患者，在手術(shù)之中發(fā)生肝外膽道損傷的患者有28例。由于進行梗阻性黃疸、結(jié)石性膽囊炎伴膽總管結(jié)石的手術(shù)的患者、進行膽總管切開取石的手術(shù)的患者、進行膽道探查以及T 管引流的手術(shù)的患者，在手術(shù)之中發(fā)生胰十二指腸段膽管穿孔的患者有3例。由于進行膽總管結(jié)石伴壺腹部腫瘤、切除行胰十二指腸、膽腸、膽總管內(nèi)單純放置T 管引流等手術(shù)的患者中，在手術(shù)之中出現(xiàn)膽道損傷的患者有1例，在手術(shù)2d之后出現(xiàn)膽道損傷臨床表現(xiàn)的患者有1例，在手術(shù)之后3～10d之后出現(xiàn)膽道損傷臨床表現(xiàn)的患者有2例。

1.2膽道損傷的診斷 根據(jù)患者的臨床的表現(xiàn)， 結(jié)合術(shù)中膽道造影， MRCP，ERCP、B 超，螺旋C T等檢查進行診斷。手術(shù)中注意①膽囊切除術(shù)后，嚴格清理手術(shù)野并沖洗創(chuàng)面，用干凈紗布放置于創(chuàng)面 3～5min，注意紗布有無膽汁染。②仔細檢查肝外膽道的解剖及其毗鄰關(guān)系，明確肝外膽道走行，有無損傷。③切除的膽囊縱行剖開，檢查是否有2 個開口，如有意味著膽總管被橫斷。④若仍不能排除可行術(shù)中膽道造影以明確診斷，但有假陰性報道。

肝外膽道損傷的35例患者之中，在手術(shù)之中發(fā)現(xiàn)膽道損傷的患者有32例，發(fā)現(xiàn)后并及時給予相應(yīng)的處理：右肝管損傷的患者有2例，給予對端吻合加T 管引流，大網(wǎng)膜覆蓋；發(fā)現(xiàn)手術(shù)之中出現(xiàn)膽總管或者肝總管破口的患者有5例，采用肝圓韌帶縫合進行修復(fù)；發(fā)現(xiàn)胰頭部膽管穿孔的患者有2例，在手術(shù)之中及時在胰腺上緣分離出膽總管切斷，進行遠端結(jié)扎，近端與空腸行Roux-en-Y 吻合，在其內(nèi)部放置硅膠管支撐引流，使得膽汁不再進入十二指腸，避免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

再次術(shù)后傷口感染3例（9.79%），腹內(nèi)感染2例（4.20%）， 粘連性腸梗阻1例（3.50%），肺部感染1例（1.40%），胸腔積液1例（2.10%），死亡2 例（4.90%），死亡原因為肝功能衰竭、出血及感染。本組并發(fā)癥率為20.98%，治愈率為95.1%。病例平均隨訪7.4 年，再次出現(xiàn)膽道狹窄者4例（11.89%），均經(jīng)再次手術(shù)治愈。

3 討論

3.1就在手術(shù)之中出現(xiàn)的膽道損傷的患者而言，無法對其確切的發(fā)病率進行估計，一般情況下，開腹手術(shù)是0.2%～0.25%，LC 所占比例是1.4%。Rossi 對患者膽道損傷率進行估計可以達到3%，伴隨著膽道手術(shù)越發(fā)的普及以及腹膽鏡被廣泛的應(yīng)用，患者在手術(shù)之中的膽道損傷有增加的趨勢。通常認為，膽囊切除的手術(shù)之中出現(xiàn)膽道損傷的患者在歐美的一些國家之中所占的比例是0.2%，在法國所占的比例是0.15%，我國手術(shù)中出現(xiàn)膽道損傷的患者所占的比例是在0.1%～3%。

3.2對于絕大多數(shù)的醫(yī)源性膽道損傷患者，一般都是通過膽囊切除術(shù)造成的，膽總管探查也是造成膽道損傷的原因，還有少數(shù)為胰腺手術(shù)以及胃切除造成的。還有一些常見的原因：缺乏應(yīng)有的解剖概念、術(shù)者技術(shù)欠熟練。在進行膽囊三角的解剖時，將膽總管誤為部分切除或者膽囊管切斷，還有因為手術(shù)速度過快造成肝外膽道損傷者。通過一項調(diào)查，在進行外科手術(shù)的醫(yī)生中，技術(shù)嫻熟的醫(yī)生也會造成膽管的損傷，造成膽管損傷的幾率達到1/200～1/300，例如急性炎癥、Mir rizi 綜合征、廣泛粘連、水腫、還有解剖關(guān)系不清，也是造成損傷的重要原因；術(shù)中膽囊管解剖學(xué)異常、大出血、膽囊慢性炎、肝管、盲目鉗夾、萎縮和膽結(jié)石，長期壓迫膽囊壺腹部， 使之同膽總管或肝總管粘連、膽囊管、乃至腐蝕使之穿通、內(nèi)含結(jié)石，誤認為膽囊而切除，最終造成左、右肝管橫斷傷就有11例，結(jié)扎膽囊管時牽拉過緊， 致膽總管壁部分或全部被結(jié)扎甚至切去；還有一種情況，在手術(shù)中，為了追求美觀，不想造成大的切口，手術(shù)時一味追求小的切口，就是容易造成撕裂傷，從近幾年來看，因為上述原因造成的膽道損傷的患者呈明顯上升的趨勢。。

3.3術(shù)中膽道損傷表現(xiàn)的最常見的形式為膽總管、肝總管、右肝管橫斷，他們的比例分別為17.48%、36.36%和2.10%、縫合、結(jié)扎、探子強行通過等致遠端狹窄（25%），一段切除（13.29%），還有其他形式的損傷（如縫合過緊、迷走肝管等，本組占3.85%）。

3.4除了立即發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽道損傷外， 一半手術(shù)后早期都會表現(xiàn)為膽汁漏、腹痛、發(fā)熱、黃疸、膽汁性腹膜炎、白陶土樣大便等，還有少數(shù)的患者有大量腹腔積液，膈下膿腫、（本組就出現(xiàn)2例腹腔積聚膽汁，分別達6500 ml以及466ml），及腸間隙膿腫及盆腔膿腫，胸膜腔滲液等。如果不能即時的進行引流處理，會造成嚴重的后果甚至導(dǎo)致患者的死亡。膽道損傷的遠期表現(xiàn)，主要為反復(fù)膽道感染，膽管狹窄，即梗阻性黃疸、還有部分病例最終將導(dǎo)致門靜脈高壓癥、敗血癥或膽汁性肝硬化、肝膿腫等，給患者的生命安全造成威脅。

3.5如果出現(xiàn)疑為膽道損傷的情況時，應(yīng)行術(shù)中膽道造影， 膽總管切開并探查。確認后應(yīng)行膽腸吻合或者膽管吻合、修補，對于\"T\"管的放置時間一直存在爭議， 每個人都有不同的想法，有的人主張放置三個月，有人認為應(yīng)該放置6個月，而有的人甚至認為應(yīng)該放置一年以上。膽道術(shù)后早期，如果出現(xiàn)黃疸， 應(yīng)及時仔細檢查腹部，有腹膜炎表現(xiàn)時就要腹穿，但是如果抽出膽汁樣液，應(yīng)立即進行二次手術(shù)，探查膽管、清理腹腔，要按損傷的類型，進行相應(yīng)的處理。若水腫嚴重、局部粘連或者組織很脆時，不必過度分離尋找瘺口，防止造成新的損傷，確認后行術(shù)中膽道造影，可穿刺尋找膽總管，明確損傷的部位，然后進行相應(yīng)的處理。術(shù)中膽管損傷遠期并發(fā)膽管狹窄者，除病史及體征外，往往需進行B 超，MRCP、ERCP 等影像學(xué)檢查， 為了明確狹窄的部位及程度或者有無殘余結(jié)石等。經(jīng)充分準備后，再次手術(shù)行膽管空腸吻合等手術(shù)。

3.6預(yù)防作為術(shù)中膽道損傷的關(guān)鍵。為減少術(shù)中膽道損傷的發(fā)生：首先要加強外科醫(yī)師的技能訓(xùn)練，尤其是年輕醫(yī)生或者基層醫(yī)院的醫(yī)生，增強醫(yī)生及手術(shù)人員的專業(yè)素質(zhì)；第二是完善醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備；第三是手術(shù)時一定要做好準備，手術(shù)時一定要保證麻醉的完善，照明的充分，精細的操作，嚴防損傷膽道。手術(shù)時不主張切口過小，應(yīng)在暴露良好、直視的情況下操作，不能為了美觀減小切口或者追求手術(shù)的速度。進行膽囊切除手術(shù)的操作人員必須經(jīng)過正規(guī)化的訓(xùn)練，手術(shù)時，安排適當?shù)氖中g(shù)病例，防止手術(shù)過多、防止損傷以及疲勞作戰(zhàn)。

參考文獻：

[1]馬義，吳裴，夏候項.醫(yī)原性膽管損傷的外科治療[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7（2）：64-67.

[2]李舒廣，申折柱，周麗重，等.醫(yī)源性膽道損傷的診治[J].中華肝膽外科雜志，2001，7：138-139.

[3]歐陽筱君，楊成望，孔光中.醫(yī)源性膽道損傷的原因及預(yù)防[J].肝膽外科雜志，2000，8：231-234.

[4]高榮君.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽汁漏及膽管損傷臨床分析（附14 例報告）[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2008，11（4）：187-188.

編輯/倪冰冰