腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的應用

摘要：目的 研究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在微創(chuàng)保膽取石術(shù)中的臨床應用效果。方法 選取我院2012～2014年膽囊結(jié)石接受手術(shù)的患者共80例，其中40例接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)（治療組），40例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)（對照組）。術(shù)后對比兩組相關(guān)指標。結(jié)果 對照組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥明顯高于治療組。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在微創(chuàng)保膽取石術(shù)可有效治療膽囊結(jié)石，值得臨床推廣應用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石術(shù)

膽囊結(jié)石是普外科的常見疾病，治療主要以手術(shù)為主。傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)有100多年的歷史了，隨著腹腔鏡的發(fā)展，膽囊切除術(shù)已經(jīng)進入了微創(chuàng)的時代，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的\"金標準\"。然而最新研究發(fā)現(xiàn)，除具備儲存與排泄膽汁功能外，膽囊還具有分泌及免疫功能，對人體具有重要作用[1]。隨著對膽囊功能重要性及膽囊切除后對人體產(chǎn)生不良影響認識的不斷提高，保留膽囊功能得到越來越多的認可[2]。我科在總結(jié)既往膽囊手術(shù)（包括開放手術(shù)保膽取石術(shù)和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院的硬件設(shè)備，把膽道鏡引用于腹腔鏡下保膽取石術(shù)中，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012～2014年膽囊結(jié)石接受手術(shù)的患者共80例，其中男45例，女35例，年齡26～68歲，平均38.6歲。入選標準：①非充填性膽囊結(jié)石患者；②膽囊濃縮及收縮功能良好，術(shù)前B超、CT檢查提示膽囊壁光滑，壁薄<0.3cm，B超檢測空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積超過30%，這是保膽手術(shù)的必備條件；③膽囊無萎縮；④無合并膽囊管結(jié)石；⑤無上腹部手術(shù)史；⑥無嚴重肝硬化；⑦患者有保膽意愿。80例患者中40例接受腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，為保膽組，40例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，為LC組。2組的性別、年齡、病程及病情比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法 保膽組：患者取頭高腳低左側(cè)臥位，全身麻醉。先在臍上切口，氣腹針穿刺建立氣腹，置入10mmTrocar，腹腔鏡下探查膽囊及其粘連情況，如符合保膽條件，即于膽囊體軸線延長線腹壁投射點（多為右肋弓下）下方腹壁切口長約1.5～2.0cm，腹腔放氣，用卵圓鉗將膽囊底提出腹壁外，于膽囊底擬切開處周圍縫合3針牽引膽囊，于膽囊底血管稀少區(qū)域切開0.5～1.5cm，插入膽道鏡，生理鹽水沖洗膽囊，套石籃逐個取出結(jié)石。結(jié)石取出后關(guān)水，觀察膽囊管見有膽汁涌出，證明膽囊管通暢后退出膽道鏡。絲線縫合膽囊切口并漿膜化?？p合腹壁切口。

LC組：采用標準的三孔法?；颊呷☆^高腳低左側(cè)臥位，全身麻醉。先在臍上切口，氣腹針穿刺建立氣腹，置入10mmTrocar，腹腔鏡下探查膽囊及其粘連情況，于劍突下、右肋弓下分別穿刺置入Trocar及操作鉗，分離膽囊三角區(qū)，游離出膽囊管，鈦夾鉗夾、切斷膽囊管和膽囊動脈，沿膽囊床切開膽囊前后壁漿膜，將膽囊自膽囊床剝離，電凝膽囊床止血后，取出膽囊及結(jié)石。如術(shù)野處理后仍有滲血、膽囊管夾閉不滿意、懷疑膽管損傷等情況時留置腹腔引流管引流。術(shù)畢。

1.3觀察指標 觀察比較2組的轉(zhuǎn)開放手術(shù)例數(shù)、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后膽漏。隨訪12個月，觀察2組術(shù)后腹脹、腹瀉和消化不良及膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用？字2檢驗。P<0.05表示差異，有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

保膽組術(shù)后肛門排氣時間明顯短于LC組，而在轉(zhuǎn)開放手術(shù)例數(shù)、術(shù)后膽漏，以及隨訪12個月后術(shù)后腹脹、腹瀉和消化不良等癥狀及膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石發(fā)生情況均較LC組少（均P<0.05），見表1。

3討論

膽囊作為消化器官，具有濃縮、排出膽汁和調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力的作用。膽囊切除后將可帶來多種嚴重的遠期副反應，可直接影響患者的生活質(zhì)量[3]。膽囊切除術(shù)后膽汁的儲存和排放功能不復存在，患者進食后常出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等消化不良癥狀。膽囊還具有重要的免疫功能，膽道的IgA抗體主要來源于膽囊局部粘膜的分泌，對膽道系統(tǒng)以及大小腸的免疫防御功能具有十分重要的作用。膽囊切除后，長期分泌過多的膽汁，影響腸道細菌的降解，致使膽鹽池中的次級膽酸增多，而次級膽酸具有致癌作用。結(jié)直腸癌危險因素與膽囊切除有顯著關(guān)聯(lián)。膽囊切除后膽總管結(jié)石的發(fā)生率也明顯升高。同時腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需要解剖膽囊三角，有存在損傷膽管、腸管、肝臟等周圍臟器的可能，我院即有1例切除膽囊時損傷膽總管后轉(zhuǎn)開放手術(shù)，另有1例患者出現(xiàn)術(shù)后膽囊管斷端鈦夾松動出現(xiàn)膽漏行二期手術(shù)。而腹腔鏡下保膽手術(shù)十分安全，術(shù)中無需分離膽囊三角，避免了膽管損傷、出血等。保膽手術(shù)手術(shù)范圍及創(chuàng)面較膽囊切除術(shù)小，術(shù)后腸粘連癥狀明顯減少，術(shù)后腸道功能恢復也更快。

保膽取石術(shù)后最關(guān)鍵的問題是控制結(jié)石的復發(fā)[4]。取凈結(jié)石是保膽工作的前提，膽囊按其長軸方向提起后，即為一個直行的通道，膽道鏡可順利進入膽囊，甚至進入膽囊管，觀察到膽囊管進入膽總管開口。直視下，泥沙樣結(jié)石可將吸引器輕柔置入膽囊頸部持續(xù)沖洗并間斷吸引，可吸出小結(jié)石。術(shù)中仔細、反復觀察膽囊腔及膽囊頸管，確保取凈結(jié)石，確認膽囊管有膽汁回流，尤其注意小結(jié)石或碎石粘著或進入膽囊頸管，以防止成為術(shù)后結(jié)石復發(fā)的根源。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊息肉并存，可經(jīng)膽道鏡內(nèi)引入鈥激光予以一并切除。盡可能消除術(shù)后膽石癥的危險因素，如肥胖、高脂血癥患者應加強鍛煉、降血脂、高糖、高蛋白及高能量飲食；減少或避免服用甾體類避孕藥、雌二醇、孕酮、紅霉素等導致膽石形成的藥物[5]。術(shù)后服用利膽藥物至少半年，并定期復查腹部彩超。由此可見避免術(shù)后膽道結(jié)石復發(fā)是一個需要長期堅持的系統(tǒng)工程。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是一項安全有效的治療膽囊結(jié)石的術(shù)式，不但痛苦小、恢復快，并且最大程度保留了膽囊功能，療效滿意，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]柯自強，董亨靜，何平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽腸功能紊亂臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17：2528-2529.

[2]張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：241-243.

[3]張勇，符國珍，呂明，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石治療體會[J].海南醫(yī)學，2010，2（6）：20-23.

[4]鮑春亮，江斌，李艷兵，等.降低雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)后復發(fā)率的體驗[J].臨床外科雜志，2014，22（8）：571-572.

[5]章麗娟.中國膽石癥危險因素的流行病學研究[J].醫(yī)學信息，2009，22（12）：2979-2982.編輯/丁一