持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)前后深靜脈血栓中的應(yīng)用

摘要：目的 探討持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者手術(shù)前后深靜脈血栓中的應(yīng)用效果。方法 選取創(chuàng)傷骨折手術(shù)前后的患者，入院24 h采用深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分≥3分的高危風(fēng)險(xiǎn)患者83例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組42例和對(duì)照組41例，分別給予持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理管理模式和常規(guī)護(hù)理模式，統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓的發(fā)生率。結(jié)果 持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式干預(yù)后，觀察組血流峰速度高于對(duì)照組（P<0.05），DVT發(fā)生率（2.38%）明顯低于對(duì)照組（26.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后滿意度評(píng)分為（69.57±8.03）分，明顯高于對(duì)照組的（53.42±6.21）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過(guò)采用PDCA循環(huán)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理模式后，可顯著降低DVT的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高患者滿意度，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷骨折；深靜脈血栓；持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)（PDCA）

下肢深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是創(chuàng)傷骨科患者手術(shù)前后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，目前DVT已成為創(chuàng)傷骨科臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容[1-2]。本研究采用PDCA循環(huán)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理模式對(duì)創(chuàng)傷骨科手術(shù)前后的患者，且入院24 h深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分≥3分的高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行護(hù)理，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年11月～2015年11月創(chuàng)傷骨科收治的83例患者為研究對(duì)象；入組標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷骨折手術(shù)的患者；深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分≥3分；年齡36～75歲；簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)骨折的患者；凝血功能障礙；近期使用皮質(zhì)醇激素等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組：42例，其中男27例，女15例，年齡36～75歲，平均（55.1±4.01）歲；疾病類型：股骨干骨折13例，脛腓骨骨折10例，骨盆骨折8例，股骨頸骨折7例，脊柱骨折4例。對(duì)照組：41例，其中男26例，女15例，年齡40～75歲，平均（56.9±3.14）歲；疾病類型：股骨干骨折12例，脛腓骨骨折9例，骨盆骨折9例，股骨頸骨折6例，脊柱骨折5例。兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理模式，觀察組給予PDCA循環(huán)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理模式。

1.2.1常規(guī)護(hù)理模式 ①基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單位整潔，口腔、會(huì)陰清潔；幫助患者做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，做好術(shù)前備皮、禁食禁水等術(shù)前準(zhǔn)備工作。②心理護(hù)理：護(hù)士針對(duì)患者情況進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，以改善患者的負(fù)面情緒，提高手術(shù)配合性。③專科護(hù)理：下肢骨折牽引護(hù)理，脊柱、骨盆骨折常規(guī)護(hù)理。④傷肢的觀察及局部皮膚傷口的護(hù)理。

1.2.2 PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量管理模式

1.2.2.1護(hù)理前準(zhǔn)備 對(duì)原有DVT預(yù)防護(hù)理情況進(jìn)行分析，以總結(jié)出目前所存在的問(wèn)題及原因。根據(jù)分析，我院目前創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)前后導(dǎo)致DVT發(fā)生的主要原因有[3]：①護(hù)士對(duì)手術(shù)前后的患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠準(zhǔn)確、客觀，評(píng)分記錄容易低于患者的真正風(fēng)險(xiǎn)。主要原因包括是由于護(hù)士對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不了解。②DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者未得到及時(shí)、有效的管理。主要原因是護(hù)士對(duì)預(yù)防創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)前后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱、DVT監(jiān)測(cè)指標(biāo)關(guān)注不夠、預(yù)防DVT的知識(shí)掌握不足。③患者及家屬對(duì)DVT知識(shí)了解較少，不掌握DVT的預(yù)防方法。

1.2.2.2建立持續(xù)改進(jìn)護(hù)理小組 由研究者擔(dān)任持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理小組的負(fù)責(zé)人，同時(shí)納入科室主任、科室護(hù)士及醫(yī)生共計(jì)18人。其中研究者為護(hù)理小組組長(zhǎng)，科室護(hù)士12人為小組成員。將42例患者分為4組，每組10～11例；并從12名護(hù)士中選取出4名護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任護(hù)理分小組組長(zhǎng)（分別記為一組、二組、三組、四組組長(zhǎng)）；其余護(hù)理人員為責(zé)任護(hù)士，分管不同的患者，具體落實(shí)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施。

1.2.2.3健康教育 由小組成員及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，制定創(chuàng)傷骨折手術(shù)前后DVT發(fā)生相關(guān)知識(shí)的閱讀材料，并由本院專家審核，印刷成冊(cè)，由責(zé)任護(hù)士分發(fā)給患者閱讀，以使患者及家屬掌握DVT發(fā)生的原因及預(yù)防方法[4]。

1.2.2.4 PDCA循環(huán)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施 ①早期肢體鍛煉：護(hù)士床旁指導(dǎo)患者行床上主動(dòng)肢體鍛煉，主要對(duì)健側(cè)下肢進(jìn)行抬舉、外展、內(nèi)收等動(dòng)作，早晚各1次，每次10～15 min。②鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽，盡量避免膝下墊枕，由護(hù)士和家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚(yú)肌和腓腸肌。③機(jī)械預(yù)防：采用氣動(dòng)壓迫或使用分級(jí)壓力襪，來(lái)促進(jìn)血液流動(dòng)和深靜脈回流至心臟。④藥物干預(yù)：根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，給予低分子肝素鈉或抗血小板活性的藥物等治療。⑤總結(jié)與反饋：由研究者對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理預(yù)防為護(hù)理查房的主要內(nèi)容之一，并每周進(jìn)行DVT護(hù)理管理總結(jié)與反饋，？訩總結(jié)護(hù)士履行DVT管理的職責(zé)情況；？訪護(hù)士進(jìn)行DVT護(hù)理服務(wù)的行為過(guò)程是否符合標(biāo)準(zhǔn)；？訫患者對(duì)DVT預(yù)防及控制的效果及護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)。并根據(jù)反饋情況及時(shí)調(diào)整后續(xù)護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.5檢查階段 研究者將DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理干預(yù)作為護(hù)理查房的重要內(nèi)容之一，由護(hù)理分組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查落實(shí)情況；研究者負(fù)責(zé)檢查1次/2 d，對(duì)各組DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理干預(yù)措施落實(shí)及記錄情況進(jìn)行抽查1次/w。小組成員每周五下班前組織進(jìn)行預(yù)防創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)前后DVT的小結(jié)，并對(duì)在此之前的護(hù)理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論，總結(jié)分析得出處理辦法，形成下一步工作計(jì)劃。

1.3效果評(píng)價(jià)

1.3.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 兩組患者于干預(yù)前及干預(yù)后由同一醫(yī)生用彩色超聲多普勒儀檢測(cè)股靜脈血流峰速度及平均速度，檢測(cè)數(shù)值在多普勒系統(tǒng)的電腦屏幕上讀取。同時(shí)觀察DVT發(fā)生情況并記錄。

1.3.2患者滿意度評(píng)價(jià) 住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查表：自編問(wèn)卷，包括病房環(huán)境及設(shè)施、服務(wù)態(tài)度、知識(shí)技能3個(gè)方面共25個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題1～3分，滿分75分。對(duì)83份有效問(wèn)卷進(jìn)行李克特量表常用的折半信度檢驗(yàn)，信度系數(shù)0.874。

1.4處理階段 根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所反應(yīng)的效果，找出護(hù)理實(shí)施中的不足之處，并分析原因，及時(shí)加以改善，以完善持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式。根據(jù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)給患者的DVT閱讀冊(cè)內(nèi)容過(guò)于專業(yè)化，文字繁瑣，圖片較少，患者難以看懂。針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了改進(jìn)，閱讀材料中增加了圖片，減少了繁重的語(yǔ)言，使期更加通俗易懂。另外，護(hù)士在記錄DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)書(shū)寫(xiě)過(guò)于繁瑣，占用較多的護(hù)理時(shí)間，在召開(kāi)小組會(huì)議后，修改、簡(jiǎn)化了記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析；計(jì)量資料以 表示，兩組資料的組間比較行獨(dú)立設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)；以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血流速度比較 兩組患者干預(yù)前靜脈血流峰速度和平均速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組靜脈血流峰速度和平均速度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 DVT發(fā)生情況及患者滿意度比較 觀察組患者，DVT發(fā)生率為2.38%，對(duì)照組發(fā)生率為26.83%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者滿意度評(píng)分為（69.57±8.03）分，明顯高于對(duì)照組的（53.42±6.21）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

DVT是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生與臥床時(shí)間、年齡、肥胖、創(chuàng)傷、基礎(chǔ)疾病等密切相關(guān)。而調(diào)查顯示，血管內(nèi)皮損傷、血流速率減慢和血液成分改變是DVT發(fā)生的前提條件，而導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生的主要原因是：①肢體骨折同時(shí)伴有血管內(nèi)皮損傷，血小板、血細(xì)胞易于聚集。②骨折手術(shù)前后患者需長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限使下肢靜脈減慢。③創(chuàng)傷和手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)致使機(jī)體將動(dòng)員一切凝血機(jī)制，以阻止失血，加之止血藥物的應(yīng)用等，致使血液成高凝狀態(tài)。④創(chuàng)傷失血，使血容量減少，血黏度升高，血漿纖維蛋白原增高。臨床上主要采用藥物、常規(guī)的?？谱o(hù)理來(lái)預(yù)防，但由于抗凝藥物易造成出血等并發(fā)癥，故采用PDCA循環(huán)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理模式預(yù)防創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)前后DVT的發(fā)生有重要的臨床意義：①持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)可有效預(yù)防DVT的發(fā)生；②PDCA循環(huán)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理模式可提高患者的滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃淑君.3種方法預(yù)防外科手術(shù)后深靜脈血栓形成[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（1）：154-156.

[2]劉梅，劉林，許勤，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在骨創(chuàng)傷患者疼痛管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（10）：872-875.

[3]田會(huì)，趙振英，王兆娜，等.骨科患者下肢深靜脈血栓的防治進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（36）：4725-4727.

編輯/羅茗柯