28例非手術(shù)治療外傷性脾破裂的護理體會

摘要：目的 探討與總結(jié)外傷性脾破裂非手術(shù)治療的護理方法與要點。方法 回顧性總結(jié)28例非手術(shù)治療外傷性脾破裂患者的臨床與護理資料。結(jié)果 28例經(jīng)非手術(shù)保守治療患者均順利出院，平均住院日14d；經(jīng)院外隨訪6月，無遲發(fā)脾破裂發(fā)生。結(jié)論 根據(jù)脾破裂病程的不同時期，采取針對性地護理方法與措施，可大大提高非手術(shù)治療的成功率。

關(guān)鍵詞：脾破裂；非手術(shù)治療；護理

脾破裂是創(chuàng)傷外科最常見急危重癥之一，占腹部閉合性損傷的20%～40%[1]，美國創(chuàng)傷外科協(xié)會根據(jù)脾臟損傷的程度將脾破裂分為I-VI級，脾切除術(shù)是首選的治療措施。近年來，隨著人們健康意識的提高以及對脾臟功能的逐漸認識，越來越多的醫(yī)生和患者傾向于選擇非手術(shù)方式的保守治療。我院自2010年1月～2015年6月采取非手術(shù)方法治療外傷性脾破裂28例均獲得成功，現(xiàn)將護理體會總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男22例，女6例。年齡14歲～65歲，平均35歲。

1.2受傷機制 汽車撞傷15例、騎車摔傷8例、他人打傷3例、高處墜落傷2例。

1.3診斷依據(jù) ①明確的左上腹或左季肋區(qū)外傷史；②診斷性腹腔穿刺抽出不凝血液；③腹部B超和/或CT檢查提示脾破裂。

1.4合并癥 ①外傷合并癥：肋骨骨折21例、血氣胸2例、血胸16例、肺挫傷11例、腎挫傷1例、顱腦損傷5例、下肢骨折3例；②非外傷合并癥：高血壓4例、冠心病5例、糖尿病6例、脂肪肝12例。

1.5保守治療指征 ①入院時生命體征平穩(wěn)，或雖有輕度休克但經(jīng)輸血、輸液等積極液體復蘇后平穩(wěn)；②可排除膽道、膀胱及胃腸等空腔臟器破裂；③B超/CT提示腹腔出血量<500 ml，或無出血；④無合并需手術(shù)處理的肝臟、胰腺、腎臟損傷；⑤無凝血障礙性疾病。

1.6治療方法 一般絕對臥床14～16 d；持續(xù)氧氣吸入，生命體征監(jiān)測、嚴密監(jiān)護至病情穩(wěn)定；給予禁食水、胃腸減壓；3～5 d生命體征平穩(wěn)，腹部無明顯脹氣、排氣通暢，改進流食，并逐漸由半流食向普食過渡；入院3 d無自主排便，給予小劑量灌腸一次，通常使用110 ml甘油灌腸劑；酌情留置尿管；靜脈擴容補液，禁食水期間補液量3000～4000 ml/d，進食后逐漸減少輸液量；注意水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的存在與糾正，適當補充鈣、磷、鎂等微量元素；血紅蛋白（HGB）<80 g/L或紅細胞壓積（HCT）<0.30時給予輸血；同時輸注制酸、止血藥物，酌情應用抗菌素，積極處理和治療胸肺、顱腦合并癥；定期進行實驗室及影像學相關(guān)檢查。

2結(jié)果

28例外傷性脾破裂患者均經(jīng)非手術(shù)保守治療保脾成功，住院時間12 d～18 d，平均14 d。出院隨訪6月，無遲發(fā)性脾破裂發(fā)生。

3護理

3.1急救處理 迅速準確地進行病情評估，包括神志、脈搏次數(shù)與強弱、血壓、血氧飽和度、皮膚色澤溫度；采取平臥或中凹體位，立即給予吸氧，流量2～4 L/min；同時建立1～2條靜脈輸液通道，本著先晶后膠原則快速液體復蘇，使血壓維持在90/60 mmHg以上；特別需要注意的是，由于采取的是非手術(shù)保守治療，患者腹腔內(nèi)可能存在未能被控制的活動性出血，根據(jù)允許性低血壓復蘇理念，不盲目追求血壓恢復過快過高，當血壓超過110/80 mmHg、心率恢復接近正常時，需要減慢輸液速度，避免血壓過高引起出血加重，導致保守治療失敗。此外在輸液的同時采血檢驗并做好輸血準備；按醫(yī)囑給予止血、制酸等藥物；注意保暖等。

2.2病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護、脈搏、呼吸、氧飽和度監(jiān)測，血壓監(jiān)測1 次/15min，平穩(wěn)后1 次/h；注意患者意識、精神狀態(tài)的變化，黏膜皮膚色澤及溫、濕度的改變，腹部體征的進展，給予及時準確的記錄；置尿管保留，觀察尿量顏色；留置胃管，觀察引出液量與性狀，記錄24 h出入量；注意有無心、肺、腦、骨折等合并癥；發(fā)現(xiàn)病情變化，及時通知醫(yī)生。

2.3心理護理 針對外傷患者多有精神刺激、緊張、恐懼心理的特點，護理人員要在患者面前表現(xiàn)出鎮(zhèn)定、自信，行動干練、有條不紊，以提高患者的安全感；并在進行急救的同時做好認真細致的解釋工作，對患者進行心理疏導與安撫，給予患者信心與希望，穩(wěn)定患者情緒，得到患者的認可與配合；病情稍穩(wěn)定后向患者及家屬宣教脾破裂相關(guān)知識，及保守治療的優(yōu)點、注意事項、成功范例，使患者正確認識疾病的發(fā)展過程，解除其顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療護理方案的實施。

2.4飲食與排便指導 患者早期禁食水、胃腸減壓期間準確記錄出入量，為補液總量提供可靠依據(jù)；由流食、半流食向普食過渡時，指導患者飲食結(jié)構(gòu)的配比；合并糖尿病、肥胖患者注意低糖、低脂飲食；在指導高蛋白、高維生素飲食基礎(chǔ)上，增加高纖維素成分，鼓勵多飲水、食用香蕉、蜂蜜等通便食物，杜絕便秘發(fā)生；用力排便可導致腹壓增高，誘發(fā)破裂加重出血，故除指導正確床上排便方法外，每超過2 d不排便，予甘油灌腸劑灌腸協(xié)助通便。

2.5 深靜脈血栓預防 患者絕對臥床、創(chuàng)傷存在、輸注大量止血藥物等均為血栓生成高危因素，如合并下肢骨折更應警惕下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生；一旦發(fā)生，有血栓脫落肺栓塞的風險，嚴重危及生命；因此除防止便秘、患肢抬高、指導下肢主動加被動活動外，有條件可使用間歇充氣壓力泵來預防下肢深靜脈血栓形成。給患者進行翻身、檢查等操作時，動作輕柔緩慢，避免隱性血栓脫落帶來危害。

2.6基礎(chǔ)護理 禁食水、胃腸減壓期間做好口腔護理；妥善固定胃管、尿管防止脫落，定期更換，防止逆行感染發(fā)生；協(xié)助與指導定時翻身，防治壓瘡；指導正確咳嗽、咳痰，尤其合并肋骨骨折、肺挫傷等胸部創(chuàng)傷患者，預防肺感染發(fā)生。

2.7康復及出院指導 一般患者臥床14 d左右，無出血征象，可指導由床上半坐臥位，床上自主活動，雙腳下垂床邊直坐，床邊站立向邁步行走，由近及遠逐漸過渡；注意堅持循序漸進，緩慢輕柔的原則；出院后，指導如何由自理生活到日常家務、輕體力勞作并向正常勞作過渡；叮囑患者出院后1 w、2 w、1月、3月、6月復診檢查；有情況隨時電話隨訪指導。

3討論

脾切除術(shù)一直以來都是外傷性脾破裂的首選治療方案。雖然脾切除手術(shù)的效果立竿見影，但是脾缺如后，卻帶來機體免疫功能受損，容易發(fā)生感染的潛在不利因素。脾臟血運豐富，具有再生能力，破裂出血后會有不同程度的收縮使破口縮小，同時血塊凝固填塞于破口周圍，起到止血作用，從而使得非手術(shù)保守治療成為可能。近年來，隨著人們健康意識的增強，對脾臟功能認識的提高，患者對于保脾的愿望愈加強烈；而伴隨著強力有效止血藥物的使用，B超/CT檢查設(shè)備的普及、診斷水平的提高、用于病情觀察的便宜，脾破裂非手術(shù)治療成功例數(shù)的增多；致使越來越多的醫(yī)生與患者更愿意選擇非手術(shù)方式的保脾治療。

護理作為醫(yī)療措施中不可缺失的組成部分，在保脾治療中的作用不容忽視?？偨Y(jié)28例成功經(jīng)驗，我們認為根據(jù)脾破裂病程發(fā)展不同時期進行有側(cè)重的針對性護理是保脾成功的關(guān)鍵。急救期應以生命支持、快速液體復蘇、準確病情觀察與處理作為護理重點；要求護理人員掌握創(chuàng)傷性休克相關(guān)基礎(chǔ)知識，能夠及時、準確、有效地觀察和判斷病情，了解觀察的重點、要點及觀察指標所反映的臨床意義；熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，能在最短時間內(nèi)建立所需要的可靠的靜脈通路；熟練使用心電監(jiān)護設(shè)備，精確調(diào)試與設(shè)置監(jiān)測項目的參數(shù)，并準確記錄數(shù)值，知曉所監(jiān)測項目的目的與數(shù)值變化所代表的意義；及時向主管醫(yī)生匯報病情進展變化情況，時刻與其保持聯(lián)絡，做到有效溝通。

平穩(wěn)期注重基礎(chǔ)護理、健康宣教、取得患方理解與配合，防治并發(fā)癥；此時期由于患者病情趨于穩(wěn)定、時間緊迫感相對減緩，要求護理人員既要做好急救期護理工作的延續(xù)內(nèi)容，又要著重于基礎(chǔ)護理與生活護理；掌握外傷性脾破裂治療與預后的相關(guān)知識，健康宣教與心理疏導做到準確有效，有的放矢；特別注意做好各種管路的固定工作并保持通暢；壓瘡和下肢深靜脈血栓形成的預防和觀察也是此時期的重點護理內(nèi)容。

恢復期護理與出院指導重點做到：飲食營養(yǎng)指導、循序漸進功能鍛煉、密切隨訪不失聯(lián)。此時期要求護理人員對遲發(fā)脾破裂危險的意識不能放松；具有合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)健康指導等相關(guān)專業(yè)知識；指導患者功能鍛煉要耐心細致、不厭其煩、不急于求成；建立院外隨訪與指導健康卡，指定專人負責，確保與患者之間的聯(lián)系時刻暢通，使護理工作保持延續(xù)不間斷，直至患者徹底康復。

我們相信，隨著對外傷性脾破裂非手術(shù)治療的成功經(jīng)驗的積累，越來越多的患者將會從中獲益。

參考文獻：

[1]李樂之，路潛.外科護理學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：398.編輯/孫杰