壓瘡的護(hù)理

摘要：目的 通過了解壓瘡發(fā)生的原因及誘因，易發(fā)人群，總結(jié)壓瘡的防治方法，減少壓瘡發(fā)生率，減輕患者的痛苦。方法 閱讀大量相關(guān)資料，聯(lián)系臨床實踐，吸取先進(jìn)經(jīng)驗。結(jié)果 壓瘡的發(fā)生與患者年齡、營養(yǎng)狀況及所患疾病，局部的皮膚清潔及創(chuàng)口的處理，醫(yī)療環(huán)境的舒適程度，護(hù)理的質(zhì)量有很大的關(guān)系。結(jié)論 壓瘡的護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主，治療為輔，未病先防，已病防止惡化，忌單一護(hù)理局部，忌單一護(hù)理方法。

關(guān)鍵詞：壓瘡；預(yù)防；護(hù)理

壓瘡（Pressure Ulcer，Pressure Sore）是由于身體局部組織處于持續(xù)壓迫下，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集、組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。

1 引起的原因

1.1外源性因素

1.1.1壓力 壓力造成的損害是由深至淺的。臥床患者長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2 h以上，就可以引起組織不可逆損害，兩天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1 w后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

1.1.2摩擦力 患者長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。摩擦可去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性，同時可使局部皮膚溫度增高，從而加快組織代謝。溫度每升高1℃，組織增加10%的氧需要量，從而增加壓瘡的易發(fā)性。

1.1.3剪切力 它是由于摩擦力和壓力相加而成的，與體位密切相關(guān)，是由兩層相鄰組織表面的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位所引起的。

1.1.4潮濕 大小便失禁、各種滲出液、引流液及汗液等潮濕刺激可導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、損傷上皮表面，必要擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤滑劑，皮膚組織易受剪切、摩擦力等所致。

1.2內(nèi)源性因素

1.2.1循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定 影響皮膚新陳代謝，使其屏障作用下降。

1.2.2營養(yǎng)不良與貧血 常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的患者。人血白蛋白每下降1 g壓瘡的發(fā)生率增加3倍；當(dāng)白蛋<3.5 g/L時壓瘡發(fā)生率增加5倍；當(dāng)白蛋白<2.5 g/L時，壓瘡的死亡率增加6倍。

1.2.3運(yùn)動功能減退、感覺功能障礙。

1.2.4皮膚生理異常 如創(chuàng)傷、炎癥、多汗、干燥等。

1.2.5精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊等不良心理因素可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。

1.3壓瘡的好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生在壓迫及有骨性突起部位，如枕后、肩胛骨突處、股骨大粗隆處、坐骨結(jié)節(jié)部、骶尾骨、足跟、外踝、髂前上棘等。

1.4壓瘡的分期 壓瘡的分期主要是根據(jù)局部解剖組織的缺失量分為I～I(xiàn)V期，I期壓瘡：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑（通常在骨隆突出等易受壓部位）；II期壓瘡：表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清型水皰，也可以表現(xiàn)淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，又是甚至較干燥；III期壓瘡：全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌肉或肌腱尚未顯露或不可探及，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。IV期壓瘡：全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。

可以深部組織損傷性壓瘡：由于外力和/或剪切力造成皮下組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已出現(xiàn)顏色改變，例如紫色、褐紅色，充血水泡或瘀傷，與周圍組織比較，這些區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。

不可分期壓瘡：缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色或黑色）所覆蓋，無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。

2 壓瘡的護(hù)理

2.1心理護(hù)理 壓瘡者一般多體弱、病程長、飽受疾病折磨。責(zé)任護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，主動與患者交談，講解診療、護(hù)理措施以取得配合，消除其恐懼和煩躁心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2保持良好的環(huán)境 適宜的濕溫度、潔凈的病床與病房，可減少各種外界因素對皮膚的刺激，對減少再感染有重要意義。

2.3體位 病情危重不宜翻身或禁止翻身時，一般去平臥位，可在肩、腰部位放置軟枕，骶尾部及足跟部墊氣圈，或使用毛墊床。病情平穩(wěn)后，根據(jù)不同病情去不同的體位。

2.4壓瘡處理 一般采取保守治療：無手術(shù)指征者只能進(jìn)行保守治療，包括恰當(dāng)?shù)膫谧o(hù)理、清創(chuàng)、改善營養(yǎng)、減壓，給壓瘡愈合提供機(jī)會。

2.4.1 I期壓瘡的局部處理 ①去除壓力和減壓力，及時翻身，使用各種減壓工具。②清潔皮膚，用清水或中性肥皂水溶液清洗局部皮膚，動作輕柔。③保護(hù)創(chuàng)面 目前推薦的是濕潤和無創(chuàng)傷性的創(chuàng)面治療。

2.4.2 II期壓瘡局部處理 ①初次處理：用“十點(diǎn)法”先采集傷口分泌液做創(chuàng)面培養(yǎng)，再用注射器抽取3%過氧化氫渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面3～4次后，用生理鹽水將過氧化氫沖洗干凈至傷口潔凈。②再次處理：如傷口紅潤無明顯分泌物，則僅用生理鹽水渦流式?jīng)_洗傷口。因過多使用過氧化氫對新生組織造成傷害，因盡量避免。③保護(hù)創(chuàng)面：傷口邊緣至周圍2 cm區(qū)域用0.5%碘伏消毒，待干后用水膠體敷料封閉傷口，超過邊緣2 cm，待敷料發(fā)白、鼓起移位時更換敷料，一般3～5 d換1次，傷口處理得當(dāng)，2～3 w愈合。④局部加壓同I期壓瘡處理。

2.4.3 III期壓瘡處理 ①清洗傷口：如黃色傷口，先用過氧化氫和生理鹽水渦流式?jīng)_洗，再選擇與傷口大小相仿的銀離子敷料敷貼與傷口上，后用透氣不透水的粘貼敷料封閉，12～24 h更換1次。如果出現(xiàn)創(chuàng)面紅潤易出血現(xiàn)象，則說明創(chuàng)面愈合快。紅色傷口按II期壓瘡處理。②自溶清創(chuàng)：如是黑色傷口，先用過氧化氫渦流式?jīng)_洗，盡可能去除傷口上的腐敗組織，并軟化痂皮，再用生理鹽水沖洗后，在黑痂上土以清創(chuàng)膠，然后粘貼敷料封閉傷口可加速自溶清創(chuàng)過程。再評估傷口，若是黃色傷口按黃色傷口處理，若是紅色傷口則按紅色傷口處理。③做創(chuàng)面培養(yǎng)，動態(tài)監(jiān)測1次/w。④持續(xù)局部減壓。

2.4.4 IV期壓瘡的局部處理 護(hù)理原則是：及早清創(chuàng)，清潔并包扎傷口，使用器械清創(chuàng)，去除壞死組織、減少細(xì)菌數(shù)量和促進(jìn)組織愈合。

3 壓瘡的預(yù)防

“預(yù)防”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防護(hù)理的重點(diǎn)及途徑是：護(hù)士與患者及其家屬交流，可采用營養(yǎng)指標(biāo)測量或應(yīng)用記分表綜合測評等，識別患者所有的壓瘡高危因素，分析患者所處的壓瘡發(fā)生危險狀態(tài)，為制定預(yù)防計劃及采取對策提供初始依據(jù)，也為評價預(yù)防效果提供反饋資料。

3.1做好入院評估，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理交接班制度。

3.1.1既往健康史評估 飲食習(xí)慣，排便習(xí)慣及次數(shù)、性狀，有無腸道手術(shù)史及濫用通便藥物史，評估有無營養(yǎng)素吸收不良。評估患者臥床時間、活動方式，估計每日活動量，體重變化情況，有無吸煙史等。

3.1.2當(dāng)前營養(yǎng)狀況評估 包括身高體重的測量，體質(zhì)指數(shù)的計算，住院期間飲食結(jié)構(gòu)等。

3.1.3局部狀況評估

3.1.3.1局部受壓評估 詢問患者的臥位方式及其持續(xù)時間、翻身間隔時間及其翻身時所用的工具和手法，并查看患者的活動能力和移動能力，檢查肢體活動度、皮膚痛溫度及其骨突部位的皮膚顏色、溫度、彈性、完整性、再結(jié)合患者的年齡、原發(fā)病、體型、意識狀態(tài)、臥床時間、癱瘓類型，做出綜合性評估分析。

3.1.3.2剪切力評估 對老年人、體弱多病、癱瘓者等高危人群，需詳細(xì)詢問其半臥位或坐位的時間及其頻率，并檢查其身體下滑或前移的程度，以估計剪切力對組織的損害。同時向患者說明剪切力的危害，教育指導(dǎo)其半臥位或坐位時間每次不超過30 min。

3.1.3.3摩擦力評估 詢問翻身時的次數(shù)、動作，檢查患者的癱瘓類型和癱瘓程度，床鋪是否平整、清潔，患者皮膚的清潔度及表面的潮濕程度等。

3.1.3.4浸漬程度評估 了解患者的尿便失禁狀況、每日出汗量、傷口滲液量，以估計皮膚受浸漬的程度及危害。

3.1.3.5皮膚評估 皮膚脫水或水腫均可導(dǎo)致彈性下降，皮膚溫度降低、色澤蒼白或發(fā)紺表示血液循環(huán)不良、血供差，皮膚粗糙或呈花斑狀表示皮膚有長期營養(yǎng)不良，皮膚感覺下降或喪失表示神經(jīng)功能有障礙。

3.1.4嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理交接班制度 對高?；颊呒訌?qiáng)責(zé)任心，每日由護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士床邊交接班至少兩次，落實壓瘡預(yù)防高風(fēng)險患者的評估工作、護(hù)理計劃制定、護(hù)理措施執(zhí)行及效果觀察。責(zé)任護(hù)士注意觀察皮膚顏色，有無創(chuàng)面及創(chuàng)面的部位、大小、深度，有無腔洞、感染等，真實、客觀、準(zhǔn)確的記錄在壓瘡發(fā)生高危人群跟蹤表上。

3.2五勤 勤觀察、勤翻身、勤換洗、勤整理、勤按摩。

3.3加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持 給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，不宜進(jìn)食者給予腸外營養(yǎng)支持，達(dá)到營養(yǎng)治療的目的，增強(qiáng)患者體質(zhì)，易利于創(chuàng)面修復(fù)。

4 結(jié)論

壓瘡不僅增加患者的痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用和住院時間，若繼發(fā)感染可能產(chǎn)生全身癥狀而危及生命，壓瘡預(yù)防費(fèi)用與治療費(fèi)用相比要低得多，降低壓瘡發(fā)生率重在預(yù)防，加強(qiáng)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理，可充分體現(xiàn)護(hù)理工作的價值，有利于提高壓瘡的護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)壓瘡的狀況選擇合適的護(hù)理方案，將有利于壓瘡工作的護(hù)理實現(xiàn)。

編輯/翟辰萬