終末期糖尿病腎病患者內(nèi)瘺手術(shù)護(hù)理中的科普實(shí)踐

摘要：目的 總結(jié)科普實(shí)踐在終末期糖尿病腎病患者內(nèi)瘺手術(shù)過程中的重要性，提高護(hù)理科普水平，使患者減輕痛苦，減少、預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥。方法 總結(jié)多年終末期糖尿病腎病患者內(nèi)瘺手術(shù)圍手術(shù)期的健康問題：出血、傷口愈合不良、感染、血栓形成、血管狹窄、飲食不合理等，歸納出一套行之有效的科普宣教方案，應(yīng)用于本組20例終末期糖尿病腎病患者，使患者和家屬知曉終末期糖尿病腎病及內(nèi)瘺的相關(guān)疾病和護(hù)理知識(shí)，學(xué)會(huì)自我護(hù)理，從而養(yǎng)成健康的生活方式。結(jié)果 科普宣教后20例患者順利渡過術(shù)后康復(fù)期，內(nèi)瘺全部成熟，未發(fā)生感染、閉塞、血栓形成及狹窄等并發(fā)癥，患者的生活習(xí)慣得到改善，并發(fā)癥顯著降低。結(jié)論 在護(hù)理實(shí)施科普宣教，提高了這類患者的護(hù)理能力，減少了并發(fā)癥，提高了手術(shù)成功率。

關(guān)鍵詞：終末期糖尿病腎?。粌?nèi)瘺；血液透析；科普宣教；護(hù)士

科學(xué)普及是提高全民科學(xué)素養(yǎng)的主要措施，護(hù)士是健康科普的主要工作者，承擔(dān)著傳播科技工作的任務(wù)，而越來越多的終末期糖尿病腎?。―N）患者選擇進(jìn)行維持性血液透析治療。血管通路功能良好則是血液透析成功的保障，是透析患者的生命線。終末期DN患者由于自身的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致廣泛血管病變，自身血管條件差，從而增加造瘺手術(shù)的難度，使得內(nèi)瘺先天不良[1]。手術(shù)只是完成了第一步，術(shù)后的功能鍛煉和良好的生活方式是促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。如何在圍手術(shù)期應(yīng)用科普宣教，使患者建立健康的生活方式，提高患者自我管理能力和自覺性，是對(duì)護(hù)理工作提出的新要求。因此，我科針對(duì)行內(nèi)瘺手術(shù)的終末期DN 患者及家屬，將科普宣教融匯在出院前及每次門診透析的工作中，取得良好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

我科2013年1月～2016年4月進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)的終末期DN 患者20例，男8例，女12例，年齡50～72歲，全部為2型糖尿病，均為第一次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，均行頭靜脈和橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，透析2～3次/w。

2 護(hù)理科普實(shí)踐

總結(jié)多年終末期DN 患者內(nèi)瘺圍手術(shù)期存在的健康問題，包括傷口愈合不良、出血、傷口感染、血栓形成、血管狹窄、飲食不合理等，歸納出一套行之有效的科普宣教方案，應(yīng)用于本組20例終末期DN患者內(nèi)瘺手術(shù)患者。

2.1對(duì)20例患者進(jìn)行現(xiàn)狀分析，對(duì)患者進(jìn)行全身健康評(píng)估，充分掌握術(shù)側(cè)血管情況及終末期DN 病情和程度，對(duì)患者目前用藥情況做到心中有數(shù)。

2.2針對(duì)患者采取相應(yīng)的科普宣教方式 終末期DN 患者一般有5年以上的糖尿病史，運(yùn)用PBL教育模式，即以問題為引導(dǎo)，患者自主討論為主體的科普宣教方式。這些患者有一定的糖尿病知識(shí)，但對(duì)終末期DN及內(nèi)瘺的知識(shí)缺乏，對(duì)這類患者具體的宣教方法如下：①表達(dá)情感：終末期DN 患者一般年齡較大，身體素質(zhì)相對(duì)較差，患病后須終身行血液透析維持生命，患者心理壓力大，宣教者主要是傾聽，鼓勵(lì)患者進(jìn)行情感上的表達(dá)，說出自己的心聲，協(xié)助其逐漸承擔(dān)起自我管理的重?fù)?dān)。②明確問題：針對(duì)“合理控制飲食可以控制血糖，但我行內(nèi)瘺手術(shù)須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，那我是否要控制飲食呢？”③分析問題：同患者討論“我如何去做呢？”宣教者可以總結(jié)終末期DN 管理的經(jīng)驗(yàn)，給予相應(yīng)的指導(dǎo)而不是要求患者服從宣教者的建議。④協(xié)助患者制定目標(biāo)。宣教者同患者根據(jù)自身的問題，制定個(gè)性化的短期和長(zhǎng)期的目標(biāo)，主動(dòng)提出完成目標(biāo)的計(jì)劃和步驟。⑤協(xié)同患者自我評(píng)價(jià)目標(biāo)與計(jì)劃完成的情況。

2.3圍手術(shù)期的科普實(shí)踐

2.3.1病情觀察方面的科普宣教 終末期DN 患者由于微血管病變，易引起術(shù)中、術(shù)后出血，加上手術(shù)創(chuàng)傷疼痛，很容易誘發(fā)或加重血壓異常和心律失常[2]。此外，終末期DN患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化，血管彈性差，循環(huán)不良等，術(shù)后瘺側(cè)肢體易發(fā)生腫脹。因此，在每次透析時(shí)護(hù)士要密切監(jiān)測(cè)生命體征；察看有無切口滲血、周圍血腫；瘺側(cè)手指末梢循環(huán)情況，觀察手指是否出現(xiàn)發(fā)涼、顯白及疼痛、活動(dòng)受限等供血障礙的現(xiàn)象，警惕竊血綜合征的發(fā)生[3]。每次透析完畢，護(hù)士護(hù)送患者回病房，并與病房護(hù)士交接班，交待病房護(hù)士，患者做透析使用了肝素，須密切觀察有無切口滲血情況。對(duì)于行內(nèi)瘺手術(shù)的患者，我科?？谱o(hù)士每天下病房了解患者內(nèi)瘺狀況。

終末期DN 患者由于免疫力低下，代謝紊亂等，切口易發(fā)生感染，因此預(yù)防感染是關(guān)鍵。術(shù)后換藥嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵守手衛(wèi)生制度.注意保持術(shù)側(cè)局部皮膚的清潔干燥，觀察局部有無紅、腫、熱、痛，不要隨意去除包扎的敷料，并使用透氣膠布固定，注意有無過敏現(xiàn)象，避免發(fā)生過敏性水泡，引起皮膚感染、潰瘍。

血糖的穩(wěn)定對(duì)終末期DN患者內(nèi)瘺的恢復(fù)及病情的控制非常重要。告知患者低血糖的表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)血糖的重要性及準(zhǔn)確使用降糖藥的意義。手術(shù)后立即監(jiān)測(cè)血糖，既要控制高血糖，又要發(fā)生低血糖，尤其要注意難以發(fā)現(xiàn)的夜間低血糖或無癥狀性低血糖的發(fā)生，以免引起內(nèi)瘺閉塞。

2.3.2預(yù)防并發(fā)癥的科普宣教 終末期DN 患者圍手術(shù)期易發(fā)生的并發(fā)癥是出血、感染、血栓形成、血管狹窄。對(duì)此，我科將每種并發(fā)癥的發(fā)生原因、機(jī)制、預(yù)防措施用通俗易懂的文字和簡(jiǎn)單明了的圖片制作成手冊(cè)發(fā)給患者，并在患者休息室墻壁上懸掛大幅文字圖片，讓患者和家屬一入血液凈化中心就對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防給予重視，不斷學(xué)習(xí)各種防范措施，來提高自己的防護(hù)能力。

其中，血栓形成是內(nèi)瘺失敗的常見原因，且常發(fā)生在血管狹窄處，應(yīng)告知患者對(duì)血管進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和護(hù)理[4]，過度脫水和低血壓也是血栓形成的因素。因此加強(qiáng)內(nèi)瘺管理非常重要。措施如下：①術(shù)后抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。②內(nèi)瘺側(cè)肢體不可受壓，敷料的包扎要松緊適宜，衣服袖口應(yīng)寬松，不可佩戴過緊首飾，睡覺時(shí)不要將內(nèi)瘺側(cè)肢體枕于腦后，并避免其他的外來壓力，如測(cè)血壓、提重物等。造瘺側(cè)血管禁止用于輸液、輸血，以免出血壓迫內(nèi)瘺引起閉塞。③教會(huì)患者自己判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法：用非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，能摸及震顫，或用聽診器聽到血管雜音，則說明通暢。如震顫、雜音消失或減弱，或瘺管處疼痛、有觸痛，提示可能形成血栓或堵塞。須進(jìn)行3～4次/d內(nèi)瘺的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。④透析間期控制水分?jǐn)z入，避免超濾過多，引起血容量不足，發(fā)生低血壓。告知透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的3%～5%，或體重增加不超過1 Kg/d。⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。指導(dǎo)患者遵守糖尿病的飲食原則，避免進(jìn)食含糖高的食物，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，提高血漿白蛋白也是預(yù)防內(nèi)瘺阻塞的一項(xiàng)有利措施。

2.3.3功能鍛煉的指導(dǎo) 功能鍛煉是促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的關(guān)鍵。術(shù)后2 h傷口如無滲血和感染，輕抬前臂做平行運(yùn)動(dòng)50次，2 h重復(fù)1次。術(shù)后24 h前臂和上臂呈60°上下輕輕擺動(dòng)100次，2 h重復(fù)1次。術(shù)后1 w，如傷口無滲血、感染、愈合良好，可做健瘺操。如用術(shù)側(cè)手用力捏握橡皮健身球3～4次/d，10 min/次。靜脈怒放即有效，力度由小逐漸變大，并且隨之加大擠壓頻率[5]。也可用止血帶或血壓計(jì)袖帶套在吻合口上方，輕輕加壓至中度擴(kuò)張。終末期DN 患者的血管條件較差，此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)將進(jìn)行6～8 w，甚至更長(zhǎng)。我科將內(nèi)瘺的觀察、維護(hù)制作成視頻，發(fā)放給每個(gè)終末期DN 患者，方便以后學(xué)習(xí)。

2.3.4出院后的延續(xù)護(hù)理干預(yù) 我科將每名終末期DN內(nèi)瘺患者的地址、電話存檔，每次門診透析時(shí)專科護(hù)士都仔細(xì)觀察、詢問患者內(nèi)瘺的狀況，并定期舉辦健康講座。透析間期定期電話隨訪進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，以做好患者和家屬的指導(dǎo)工作，內(nèi)容包括：內(nèi)瘺是否通暢；有關(guān)疾病的治療知識(shí)；運(yùn)動(dòng)療法的知識(shí)；飲食指導(dǎo)；并發(fā)癥的預(yù)防；低血糖反應(yīng)的教育；心理與生活質(zhì)量的護(hù)理指導(dǎo)。對(duì)患者的主要健康問題進(jìn)行總結(jié)，寫成書面文字交給患者，供其閱讀。

3 結(jié)果

本組20例終末期DN內(nèi)瘺手術(shù)患者經(jīng)護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)后內(nèi)瘺均全部成熟，在術(shù)后8～10w后均正常使用，無一例發(fā)生術(shù)后感染、閉塞、血栓形成及狹窄等并發(fā)癥，愈合良好。透析日及透析間期電話隨訪收集的信息及復(fù)查結(jié)果顯示：患者及家屬自我護(hù)理能力較強(qiáng)，血糖控制在正常范圍，患者和家屬有較好的內(nèi)瘺護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，生活習(xí)慣得到改善，顯著降低了并發(fā)癥。

4 體會(huì)

4.1終末期DN 患者的健康科普實(shí)施需要患者及家屬的共同參與 護(hù)理科普工作是在人民群眾中推廣普及科學(xué)的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，需要護(hù)理人員和患者家屬共同參與的一項(xiàng)活動(dòng)。針對(duì)本組患者，家庭的支持極其重要，對(duì)家屬的教育不可或缺。家庭能給患者良好的治病養(yǎng)病環(huán)境，幫助患者克服消極負(fù)面情緒，同時(shí)起到有效的督促作用。因此護(hù)士常與患者家屬通過電話或面對(duì)面的交流，交待收集與患者有關(guān)的各種信息，內(nèi)瘺的維護(hù)情況等，教會(huì)家屬預(yù)防低血糖，提高生活質(zhì)量。

4.2對(duì)患者采取合適的科普教育方式 終末期DN 患者有較長(zhǎng)的糖尿病史，采用PBL教育模式，核心是讓患者明確自我管理的重任，激發(fā)其自覺控制疾病和改變生活習(xí)慣，從而改變結(jié)果。這種模式使患者變被動(dòng)接受為主動(dòng)改變，有利于維持長(zhǎng)期效果；并準(zhǔn)確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉；內(nèi)瘺護(hù)理視頻便于存放，可反復(fù)播放，使患者在家也能進(jìn)行正確的護(hù)理，滿足了患者的健康需求。

5 結(jié)論

本次實(shí)踐提示，在當(dāng)前社會(huì)形勢(shì)下，人們對(duì)科學(xué)知識(shí)的要求越來越迫切，護(hù)理科普工作的重要性日益突出，可以影響患者和家屬的信念、行動(dòng)，自覺采取自我護(hù)理、自我保健及健康的生活方式，爭(zhēng)取幸福長(zhǎng)壽，這些都對(duì)護(hù)理專業(yè)提出了更高的要求。

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編輯/張燕