急診PCI中以單根JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行冠脈造影和PCI的可行性研究

摘要：目的 評估急診PCI中以單根JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行冠脈造影和PCI的可行性。方法 選擇我院心內(nèi)科2012年10月～2015年10月經(jīng)橈動脈行急診PCI的156例急性ST抬高心肌梗死患者，69例入治療組，初始選擇JL 3.5指引導(dǎo)管行急診冠脈造影及PCI。87例對照組，按常規(guī)方法行急診冠脈造影及PCI。對兩組患者的臨床資料、PCI情況以及術(shù)后30d內(nèi)的MACE事件進(jìn)行分析比較。結(jié)果 兩組臨床資料、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、30d內(nèi)MACE事件相似，試驗組橈動脈痙攣例數(shù)、D2B時間、C2B時間、手術(shù)時間、X線曝光時間以及造影劑用量小于對照組（P<0.01或0.05）。結(jié)論 急診PCI中以JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行冠脈造影和PCI安全有效，可以縮短D2B、C2B、手術(shù)及X線曝光時間，減少橈動脈痙攣及造影劑用量。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；冠狀動脈造影術(shù)；血管成形術(shù)

Abstract：Objective To evaluate the feasibility and safety of using a single guiding catheter （JL 3.5）for coronary angiography and intervention in patients with ST elevation myocardial infarction（STEMI）. Methods From October 2012 to October 2015， 156 patients with STEMI were retrospectively enrolled. Patients performed emergent CAG and primary PCI via a single JL 3.5 guiding catheter（treatment group，n=69） or performed CAG via Tig catheter and primary PCI via guiding catheters（control group，n=87），clinical data， complications ，procedure time and MACE in 30 days were analyzed. Results The two groups had similar clinical data， complications and MACE in 30 days. There were significant difference in radial artery spasm， D2B，C2B， procedure time，fluoroscopy time and contrast consumption. Conclusion A single guiding catheter （JL 3.5）for coronary angiography and intervention in patients with STEMI is feasible and safe， It can shorten C2B time，D2B time，procedure time，fluoroscopy time and reduce radial artery spasm，contrast consumption.

Key words：Myocardial infarction；Coronary angiography ；Angioplasty

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）嚴(yán)重威脅人類健康，盡早行再灌注治療能夠減少心肌壞死，降低死亡率，改善預(yù)后。無論是國內(nèi)指南還是國際指南，都推薦直接PCI作為STEMI治療首選，且要求就診至球囊擴張時間（door-to-ballon，D2B）時間控制在90min內(nèi)。\"時間就是心肌\"，越早開通血管，心肌壞死就越少，為了進(jìn)一步減少D2B時間，挽救更多心肌，各指南都強調(diào)優(yōu)化院前以及院內(nèi)流程。我們以JL 3.5指引導(dǎo)管替代造影導(dǎo)管行急診造影，隨后即以該指引導(dǎo)管行PCI，希望能在現(xiàn)有流程基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少D2B時間。這方面的研究資料還比較少，本文通過回顧性病例分析對此進(jìn)行論述。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年10月～2015年10月連續(xù)住院患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷STEMI，具有急診冠脈造影及PCI指征。②簽署知情同意書。③選擇橈動脈途徑行介入診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往CABG患者；既往有外周動脈疾病史；獲得知情同意時間超過10min；因?qū)Ч苁艺加?，等待超過30min；Allen試驗陰性。入選病例的基本情況見表1。其中以JL 3.5指引導(dǎo)管代替左右共用造影導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行急診造影及PCI的病例歸入試驗組，以傳統(tǒng)方法行冠脈造影隨后行PCI病例歸入對照組。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 入選患者按照胸痛中心流程[1]管理，即刻嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg、阿托伐他汀20mg（院外已服用足量的省略此步驟，院外未足量服用的補足）。開通靜脈通路，安置除顫電極片。入選患者右手Allen試驗陽性。獲得知情同意書，記錄相關(guān)時間點。

1.2.2介入治療流程 根據(jù)初始造影選用導(dǎo)管不同分為兩組，對照組：按常規(guī)方法以Tig（Terumo公司）造影導(dǎo)管行冠脈造影，如Tig導(dǎo)管不能順利到位，及時更換其他造影導(dǎo)管。造影完成后行PCI，根據(jù)罪犯血管情況選擇適當(dāng)?shù)闹敢龑?dǎo)管。試驗組：直接以JL 3.5（Terumo公司）指引導(dǎo)管行冠脈造影，根據(jù)發(fā)病時心電圖預(yù)估罪犯血管（infarction related artery， IRA），先行非罪犯血管一側(cè)的造影，隨后行罪犯血管側(cè)的造影，根據(jù)造影結(jié)果隨后行PCI。JL 3.5指引導(dǎo)管第二個彎的彎度較Tig造影導(dǎo)管稍大，在尋找右冠開口時泥鰍導(dǎo)絲前進(jìn)至距離開口約1cm，利用泥鰍導(dǎo)絲支撐，減小彎度，利于順利到達(dá)冠脈開口。如果先行左冠造影，為盡量節(jié)省導(dǎo)絲進(jìn)出的時間，泥鰍導(dǎo)絲要留置導(dǎo)管內(nèi)，造影時需要用手或者Y閥固定泥鰍導(dǎo)絲以防隨造影劑前進(jìn)入冠脈。如導(dǎo)管不能順利到位，及時更換導(dǎo)管。術(shù)中按體重給予肝素100iU/kg，每隔1h追加肝素1000iU。兩組患者術(shù)后即刻拔出橈動脈鞘，以橈動脈壓迫裝置壓迫止血。

1.2.3術(shù)后管理 患者術(shù)后做好冠心病二級預(yù)防，改變不良生活方式，常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀等藥物。隨訪術(shù)后30d內(nèi)是否發(fā)生MACE。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 連續(xù)性變量以（x±s）表示，行t檢驗。計數(shù)資料行χ2檢驗或矯正χ2檢驗。用SPSS 13統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本情況比較 兩組患者共156例，其中男性99例，女性57例，兩組患者基本情況見表1。兩組患者在年齡、性別、冠心病危險因素（包括糖尿病、吸煙史、高血壓、高血脂、肥胖、家族史）等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 PCI相關(guān)指標(biāo)比較 造影時對照組2例因Tig造影導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)入銳緣支，造成壓力下降，更換為JR4.0造影導(dǎo)管。試驗組2例中因為主動脈迂曲，右冠開口低不能到位更換為JR 4.0造影導(dǎo)管，1例因為主動脈增寬更換JL 4.0造影導(dǎo)管。PCI時對照組有3例因指引導(dǎo)管型號不合適更換導(dǎo)管，試驗組有1例。更換導(dǎo)管情況經(jīng)矯正卡方檢驗無統(tǒng)計學(xué)差異。其他靶血管情況、應(yīng)用GPI情況、血栓抽吸例數(shù)、置入支架個數(shù)兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組間橈動脈痙攣例數(shù)、造影劑用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 PCI相關(guān)時間比較 兩組發(fā)病到入院時間、入門-鞘管置入時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組D2B時間、C2B時間、手術(shù)時間、X線曝光時間小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4術(shù)中導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥以及術(shù)后30dMACE（major adverse cardiovascular events，主要不良心血管事件）兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 結(jié)論

急診PCI中以單根JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行冠脈造影和PCI安全有效，可以縮短D2B、C2B、手術(shù)及X線曝光時間，減少橈動脈痙攣及造影劑用量。

4 討論

STEMI是致死性疾病，因IRA供血驟降或中斷導(dǎo)致供血心肌細(xì)胞嚴(yán)重持久性缺血缺氧，引起心肌壞死?；颊叱Ｓ袆×倚赝?，部分伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如心源性休克、惡性心律失常、乳頭肌腱索斷裂、心臟破裂等。早期再灌注治療是STEMI治療史上重大的進(jìn)展，開通血管，改善缺血，挽救瀕死心肌，明顯改善了預(yù)后。隨著介入技術(shù)的逐步進(jìn)展，大量的臨床試驗表明，經(jīng)橈動脈行急診PCI具有安全、患者舒適度高、大出血并發(fā)癥少等優(yōu)點，且不增加PCI時間，不影響臨床結(jié)局[2，3]。橈動脈內(nèi)徑要比股動脈小，受機械刺激容易痙攣，為了避免反復(fù)進(jìn)出導(dǎo)管引起橈動脈痙攣，近年國外有報道用單根指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行急診冠狀動脈造影和PCI，雖然所用導(dǎo)管不同，但是與股動脈急診PCI相比同樣安全有效[4，5]。國內(nèi)徐榮[6]等研究表明經(jīng)橈動脈應(yīng)用單根MAC指引導(dǎo)管行急診冠狀動脈造影和PCI治療與傳統(tǒng)方法相比除能減少導(dǎo)管使用數(shù)量、降低費用外，能明顯降低操作時間、透視時間和C2B時間，是可行和有效的。JL3.5指引導(dǎo)管是左冠常規(guī)導(dǎo)管，行左冠脈造影毋庸置疑。有證據(jù)表明JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行右冠PCI安全有效，且支撐力優(yōu)于JR指引導(dǎo)管。對于右冠開口向上或者病變位于遠(yuǎn)端或PDA、PLV的患者，JL3.5尤其適合[7]。因此，本中心近年來采用單根JL3.5指引導(dǎo)管行急診冠脈造影及PCI，上述數(shù)據(jù)已表明其安全性及有效性。

有研究表明STEMI患者從發(fā)病到接受再灌注治療時間越短，獲益越大[8]，如何縮短D2B時間，是急診PCI的首要問題。目前橈動脈造影多選用左右共用導(dǎo)管。常規(guī)經(jīng)橈動脈急診PCI需要先以造影導(dǎo)管行冠脈造影后撤出造影導(dǎo)管，再根據(jù)結(jié)果選擇合適的指引導(dǎo)管，從新經(jīng)橈動脈送入升主動脈。也就是說即使造影導(dǎo)管和指引導(dǎo)管選擇都合適也要至少更換一次導(dǎo)管。術(shù)中經(jīng)橈動脈送入指引導(dǎo)管時出現(xiàn)橈動脈痙攣并不少見，需要給予解痙藥物以及觀察，這就浪費了寶貴的D2B時間。本研究所試驗組所采用方法減少導(dǎo)管的反復(fù)進(jìn)出，痙攣發(fā)生比例明顯少于對照組。另一方面，試驗組方法省略了指引導(dǎo)管再次進(jìn)入冠脈的時間，縮短D2B、C2B、手術(shù)及X線曝光時間，減少造影劑用量。

急診PCI一般是血栓病變，對支撐力要求不高，JL 3.5對于左冠病變一般能夠勝任。即使有個別需要強支撐病變，也能夠通過深插解決。對于右冠開口向上或者病變位于遠(yuǎn)端或PDA、PLV的患者，JL3.5尤其適合。本研究已充分表明急診PCI中以JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行冠脈造影和PCI安全有效，并且可以縮短D2B、C2B、手術(shù)及X線曝光時間，減少造影劑用量。

本研究試驗組方法的新穎之處在于留置泥鰍導(dǎo)絲，這樣做的好處是導(dǎo)絲支撐下減少JL 3.5前端的彎度，使其更容易進(jìn)入右冠；另外在鎖骨下動脈迂曲的情況下可以防止導(dǎo)管打折；在有些到位困難或?qū)Ч懿环€(wěn)定情況下可以方便的實施導(dǎo)絲輪崗技術(shù)[9]。

試驗組雖然縮短了D2B時間，但是并沒有轉(zhuǎn)換成臨床終點的獲益，考慮有可能是因為樣本量較小，隨訪時間短有關(guān)。也不能排除本中心本來D2B時間就比較短，進(jìn)一步縮短帶來的獲益不明顯。對照組和試驗組抽吸比例高，后擴張比例小，目的是為了減少無復(fù)流的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

本研究為回顧性研究，樣本量偏小，在統(tǒng)計效力上面會存在一定的偏差。其次本研究對患者隨訪時間短，不能說明患者的長期預(yù)后問題。

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編輯/倪冰冰