關節(jié)鏡下肩袖修補或重建固定19例

摘要：目的 探討關節(jié)鏡下治療肩袖損傷的方法和療效。方法 2011年2月～2012年3 月收治19例肩袖損傷患者，女8例，男11例；年齡為20～58歲，平均36..4 歲。病程在0.5～38個月，平均21個月。左肩10例，右肩9 例。15例均有外傷史，4例無明顯誘因?；颊呒珀P節(jié)主動內(nèi)收、旋內(nèi)、旋外及外展功能均有不同程度功能受限。攝肩關節(jié)正側位和岡上肌出口位X 線片示：肩峰至肱骨頭間隙狹窄伴肱骨頭上移、局部增生等。MRI 檢查顯示肩袖撕裂或全層斷裂。結果 患者手術切口均Ⅰ期愈合。19例患者均獲隨訪，隨訪時間是13～26個月，平均為17個月。未發(fā)生內(nèi)固定物松動及肩袖再撕裂等并發(fā)癥；疼痛癥狀明顯緩解，患者對手術療效滿意。差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 關節(jié)鏡下治療肩袖損傷臨床療效滿意，是一種治療肩袖損傷的可行方法。

關鍵詞：關節(jié)鏡；肩袖；療效

肩袖損傷是中老年人十分常見的肩關節(jié)疾患。肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌與肩胛下肌構成，在肩關節(jié)活動中起著穩(wěn)定及動力作用。當外傷導致肩袖損傷或發(fā)生退變時。肌腱會發(fā)生水腫和炎性改變，常導致疼痛和力弱，嚴重影響生活質量[1]。隨著關節(jié)鏡器械和固定材料的飛速發(fā)展，鏡下操作技術不斷完善，關節(jié)鏡下肩袖修補或重建可達到非常滿意的結果，且避免了開放手術對三角肌的損傷，極利于患者的術后康復。2011年2月～2012年3月我們采用關節(jié)鏡下治療肩袖損傷19例，獲得良好療效，資料如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男11例，女8 例；年齡20～58歲，平均36.4歲。病程0.5～32個月，平均21個月。左肩10例，右肩9 例。15例有外傷史，4例無明顯誘因。19例均有肩部疼痛，其中14例呈持續(xù)性疼痛，主動外展活動時加重，并有夜間痛；5例主動內(nèi)收活動時疼痛并有夜間痛。均有肩部無力。19例肩關節(jié)主動內(nèi)收、旋內(nèi)、旋外及外展功能均有不同程度受限，均有肩峰前外緣壓痛，其中60°～120°痛弧征陽性14 例，肩部撞擊試驗陽性12 例。術前攝X 線片示均有患者肩峰下間隙變窄，14例存在不同程度肱骨頭囊性變、肱骨大結節(jié)骨贅增生。19例行MRI 檢查顯示肩袖撕裂或全層斷裂，其中部分撕裂5例，完全斷裂14例。

1.2方法 所有患者采用全身麻醉，擺放半坐臥\"沙灘椅\" 體位。用記號筆先定位出骨性標志。首先檢查盂肱關節(jié)穩(wěn)定性。常規(guī)肩關節(jié)后外側通道和前內(nèi)側通道建立后。關節(jié)鏡先探查盂肱關節(jié)內(nèi)結構由后外入路進入，觀察肩袖、肱二頭肌長頭腱以及關節(jié)內(nèi)軟骨的損傷情況。然后將鏡頭轉入肩峰下間隙內(nèi)，擴大肩峰下間隙，切除肩峰下滑囊及行肩峰成形術。通過后外側及前內(nèi)側入路觀察肩袖損傷的形態(tài)、肌腱攣縮及軟骨損傷的程度。粘連的肌腱表面要充分松解，先刨削肌腱斷端，然后用等離子刀燒除大結節(jié)處骨皮質至骨面的滲血。根據(jù)肩袖損傷方式選擇不同的修補方法以錨釘縫合固定。肩袖修復方式：斷端直接縫合3例，止點重建13 例，斷端縫合加止點重建3例；其中使用錨釘固定16例，錨釘間相隔約0.5 cm。

1.3術后康復 術后第1d囑患者腕、肘關節(jié)主動屈伸功能等鍛煉，肩關節(jié)使用三角巾懸吊保護，腋下墊薄枕，并行被動外展、前屈、外旋等功能鍛煉，先不做主動活動；4 w后可行主動前屈、外展、上舉等鍛煉；6w后逐步加大上臂主動抬舉功能鍛煉，并逐漸進行對抗肌力鍛煉[3]。

1.4療效評價 采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節(jié)功能評分標準[4]及疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者手術前后疼痛及關節(jié)活動度情況進行評價。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05

2 結果

術后患者切口均Ⅰ期愈合。19例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均17個月。未發(fā)生內(nèi)固定物松動及肩袖再撕裂等并發(fā)癥。末次隨訪時肩關節(jié)活動度較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后患者疼痛癥狀明顯緩解，UCLA肩關節(jié)功能評分由術前（19.42±2.71）分提高至術后4w（30.11±2.72）分及末次隨訪時（34.58±0.54）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后4w與末次隨訪時比較差異無統(tǒng)計學意義（t=7.032，P=0.000）。

3 討論

肩袖損傷為臨床較常見的疾病，約占肩關節(jié)鏡治療病例的60%。肩袖損傷多見于中老年人群，臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、肩部無力或力弱，嚴重影響患者的生活質量[5]。近年來隨著關節(jié)鏡技術和固定器械的飛速發(fā)展，鏡下手術操作技術不斷完善，關節(jié)鏡下肩袖重建可達到非常滿意的結果，并且避免了切開手術對三角肌的損傷，利于患者的術后康復。目前關節(jié)鏡下肩袖修復術已逐漸取代傳統(tǒng)切開手術。手術中錨釘?shù)墓潭ǚ绞綗o疑是本手術的重中之重。Laurent等[6]對125例肩袖損傷行全關節(jié)鏡下雙排縫合錨釘修復結果顯示：有效前屈從術前108°提高到術后147°，外展從術前94°提高到術后142°。Jones和Savoie[7]鏡下修復50例大型及巨大撕裂優(yōu)良率88%。平均UCLA評分由術前的17.1分提高到術后的32.4分，前屈上舉的角度由術前的89°提高到術后的170°，患者滿意度為98%。生物力學實驗證明縫合錨同定的方式在生物力學強度上優(yōu)于骨隧道同定的方式[8]。ehtincn等通過生物力學實驗證實：縫合錨過度外移的方法是不可取的。對比在不同人點時的抗拔出應力，發(fā)現(xiàn)緊鄰關節(jié)面處的大結節(jié)中縫合錨的抗拔出應力最強，越靠近外側強度越差。如果盡量置于大結節(jié)外側靠近尖端的位置，雖然可以增加其抗拔出應力，但在實際應用中非常困難。對于巨大肩袖損傷中松解后很難游離至大結節(jié)外側部分，從而在打結的同時增加了更大的應力。對于病史較長、肩袖斷裂面大及出現(xiàn)分層現(xiàn)象的肩袖損傷，通過充分的松解后也很難外移達到大結節(jié)外側，此時可應用雙排固定（dual-row）的方式進行重建。對于肩袖部分撕裂損傷較小的肩袖損傷，通過殘端及表面滑膜處理后常采用單排固定的方式進行重建。另外，肩峰成形在肩袖損傷術中起著先鋒軍的作用。Miniaci A等[9]認為肩袖損傷多發(fā)生在肩峰的前1/3部位和肩鎖關節(jié)約95%是肩峰撞擊和磨損引起的。但過度的肩峰下減壓可造成非功能性肩袖及肩關節(jié)前脫位。David等[10]提出切除肩峰的平均寬度為10mm、厚度5mm。我們手術前可根據(jù)岡上肌出口位片測量切除的肩峰范圍。術中首先去除增厚的肩峰下滑囊、喙肩韌帶，再以磨鉆去除肩峰前外側骨皮質，直至患肢上舉外展時不發(fā)生撞擊。

綜上所述，關節(jié)鏡下局部修補、單排及雙排固定重建已成為目前治療肩袖損傷首選的微創(chuàng)技術。

參考文獻：

[1]姜春巖.肩袖損傷的關節(jié)鏡下治療[C]//全軍第四屆關節(jié)鏡及運動醫(yī)學暨第五屆上頸椎外科國際研討會.廣州.2007：44-46.

[2]Potau JM，Bardina X，Ciurana N，et al.Quantitative study of the architecture of the human subacromial space and its relationship with rotator cuff tears[J].Eur J Anat，2008，12（1）：39-45.

[3]曹興海，陳飚，李達志，等.關節(jié)鏡輔助治療肩袖損傷的臨床療效分析[J].中國修復重建外科雜志，2012，26（10）：1154.

[4]Hijioka A，Suzuki K，Nakamura T，et al.Degenerative change and rotator cuff tears. An anatomical study in 160 shoulders of 80 cadavers[J].Arch Orthop Trauma Surg，1993，112（2）：61-64.

[5]王健全.肩關節(jié)疾病診斷和治療的新進展[J].中華關節(jié)外科雜志： 電子版，2012，6：1-4.

[6]Lafosse L，Brozska R，Toussaint B，et al.The outcome and structural integrity of arthroseopic rotator cuff repair with use of the double-rOW suture anchor technique[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（7）：1533-1541.

[7]Jones CK，Savoie FH.Arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears[J].Arthroscopy，2003，19（6）：564-571.

[8]姜春巖.關節(jié)鏡下肩袖損傷的雙排固定重建[C]//第三屆上海國際關節(jié)鏡與骨科運動醫(yī)學高級學習班暨學術論壇教程及論文匯編.上海.

[9]Miniaci A，Salonen D.Rotator cuff evaluation：imagine and diagnosis[J].Orthop Clin North Am，1997，28（1）：43-58.

[10]Altchek DW，Carson EW.Arthroscopic acromioplasty.current status[J].Orthop Clin North Am，1997，28（2）：157-168.編輯/趙恒德