持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)VSD治療慢性難愈性創(chuàng)面的臨床療效分析

摘要：目的 總結(jié)持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）治療慢性難愈性創(chuàng)面的經(jīng)驗(yàn)。方法 應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）治療慢性難愈性創(chuàng)面31例。結(jié)果 31例患者經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）治療后感染得到有效控制，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，經(jīng)二期縫合、植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游離皮瓣修復(fù)，創(chuàng)面完全愈合，愈合時(shí)間為4～6w，其中28例經(jīng)VSD治療后一次游離植皮創(chuàng)面愈合；1例經(jīng)2次VSD治療后一次游離植皮創(chuàng)面愈合；2例經(jīng)VSD一次治療后兩次游離植皮后創(chuàng)面愈合；平均隨訪6～8個(gè)月發(fā)現(xiàn)植皮區(qū)部分色素沉著，部分疤痕粘連但不影響功能，無(wú)潰瘍復(fù)發(fā)。結(jié)論 應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）治療慢性難愈性創(chuàng)面是較為理想的治療方法。

關(guān)鍵詞：慢性難愈性創(chuàng)面；持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）；治療；療效

慢性難愈性創(chuàng)面是指由各種原因?qū)е碌模ㄈ绺鞣N創(chuàng)傷、燒傷、術(shù)后切口、壓瘡、糖尿病足、脈管性潰瘍、放射性潰瘍、體表惡性潰瘍等）經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間治療（病程超過(guò)一個(gè)月）仍未愈合，也無(wú)愈合傾向的潰瘍創(chuàng)面[1]， 這類創(chuàng)面除愈合時(shí)間較長(zhǎng)外，其修復(fù)過(guò)程與經(jīng)典的組織修復(fù)過(guò)程也有著明顯的差別，它的整個(gè)修復(fù)過(guò)程都未進(jìn)入正常的生理修復(fù)程序[2]，常已經(jīng)長(zhǎng)期換藥治療而遷延不愈，創(chuàng)面肉芽水腫、污濁，或被感染、壞死組織覆蓋，周圍瘢痕組織增生影響創(chuàng)面血供，治療相當(dāng)困難， 難治療創(chuàng)面增加了患者精神上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，同時(shí)因?yàn)閾Q藥的次數(shù)多，臨床醫(yī)生的勞動(dòng)量大，關(guān)鍵是治療效果不佳。我院自2014～2015年應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）（武漢維斯第生產(chǎn)）治療慢性難愈性創(chuàng)面31例，獲得滿意療效，換藥的次數(shù)、強(qiáng)度均大大下降，臨床醫(yī)生的勞動(dòng)量大大減少，甚至可以做到\"袖手旁觀\"。 持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)刺激毛細(xì)血管增生，促進(jìn)肉芽組織整齊均勻快速地成長(zhǎng)，封閉狀態(tài)隔絕空氣污染，減少了交叉感染機(jī)會(huì)，加快收斂創(chuàng)面面積，縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間。

1資料與方法

1.1一般資料 本組31例，男性20例，女性11例，年齡20～65歲，平均45歲。致傷原因：外傷性感染10例：其中小腿脛前4例，足背3例，足踝部2例，手背1例，壓瘡6例，其中骶尾部褥瘡2例，髖部褥瘡2例，踝部1例，足跟部1例，燒傷5例：前臂2例，背部2例，小腿1例，下肢靜脈曲張5例：足踝部3例，小腿2例，術(shù)后切口3例：小腿脛前2例，足跟部1例，糖尿病足2例。

1.2治療方法

1.2.1基本治療 患者入院后有發(fā)熱、血象偏高、潰瘍分泌物多、有異味等感染征象者，行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選用敏感抗生素行抗感染治療，心、腦血管疾病患者均按相關(guān)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定規(guī)范、系統(tǒng)的治療方案，合并高血壓患者控制血壓，合并糖尿病患者，皮下注射胰島素，將空腹血糖控制在5.8～12.7mmol/L，尿酮體控制為（-），改善微循環(huán)，維護(hù)肝腎功能[3]，抽血查血、尿分析、肝、腎功、電解質(zhì)、凝血功能，胸部X線片等檢查充分了解基礎(chǔ)疾病及治療基礎(chǔ)疾病。

1.2.2清創(chuàng) 行創(chuàng)面或潰瘍清創(chuàng)，用雙氧水及1%碘伏清洗創(chuàng)面，1%碘伏行周圍皮膚消毒，徹底清除創(chuàng)面或潰瘍中的膿性積液、壞死組織、異物、異常聚集的血液等有害物質(zhì)，切除潰瘍面增生的瘢痕結(jié)締組織，反復(fù)用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，裸露的神經(jīng)應(yīng)用周圍軟組織覆蓋，止血，如有裸露的血管出血或者有出血傾向的應(yīng)結(jié)扎，沒(méi)有出血傾向的應(yīng)用周圍的軟組織覆蓋，保證無(wú)活動(dòng)性出血。

1.2.3操作方法 按創(chuàng)面大小和形狀修剪醫(yī)用泡沫（VSD材料），創(chuàng)面較大時(shí)可能需要兩塊或多塊。注意要使用醫(yī)用泡沫填滿創(chuàng)面內(nèi)的每一個(gè)腔隙，包括撕脫皮膚的皮下、肌肉間的空隙。如果創(chuàng)面很大，需要多塊醫(yī)用泡沫才能填滿時(shí)，建議用一根長(zhǎng)的、質(zhì)地較硬的硅膠管串連多塊醫(yī)用泡沫以方便封閉。必要時(shí)可把多塊醫(yī)用泡沫縫合連接，或縫合固定于創(chuàng)面邊緣，用透性粘貼薄膜粘貼密封整個(gè)創(chuàng)面，如何良好地密封創(chuàng)面可能是一個(gè)極富挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，特別是在引流管、大創(chuàng)面、或者骶尾部創(chuàng)面，常要求操作者有足夠豐富的想象力，依據(jù)具體情況靈活操作，創(chuàng)面很大時(shí)，確實(shí)的密封可能的確無(wú)法做到，這時(shí)可以采用在持續(xù)性的負(fù)壓情況下進(jìn)行貼膜。將多根引流管用多頭連接管（三通）合并成1或2個(gè)出口連接負(fù)壓引流裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓為-125～-450mmHg（-0.017～-0.060MPa），妥善固定管道，保障引流持續(xù)通暢，使負(fù)壓維持在正常范圍，及時(shí)觀察引流物的顏色性質(zhì)，如引流出大量血液應(yīng)立即終止負(fù)壓引流，打開(kāi)創(chuàng)面，徹底止血、清創(chuàng)后更換VSD材料再次貼膜引流。若潰瘍面較大、較深，引流物濃稠、較多可以3～5d后，在有效麻醉下更換引流物。更換時(shí)再次清創(chuàng)：清除創(chuàng)面內(nèi)遺留的壞死組織碎屑、異物，可再次用大量的無(wú)菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面。依據(jù)情況，兩到四天后在有效麻醉下第二次更換引流物。這時(shí)如創(chuàng)面已足夠干凈，達(dá)到閉合創(chuàng)面的條件，可立即閉合創(chuàng)面（二期縫合、植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游離皮瓣修復(fù)），或用皮膚牽張帶縮小以至消滅創(chuàng)面。條件不具備時(shí)，重復(fù)前次程序，再經(jīng)3～4d，檢查創(chuàng)面是否已適于閉合。即使只有部分創(chuàng)面適于閉合，也應(yīng)及時(shí)閉合縮小創(chuàng)面，尚不適用于閉合的創(chuàng)面則繼續(xù)以負(fù)壓封閉引流技術(shù)處理。應(yīng)用皮膚牽張帶縮小或消滅創(chuàng)面可與負(fù)壓封閉引流同時(shí)進(jìn)行。

1.2.4 術(shù)后觀察 ①保持有效負(fù)壓是引流成敗的關(guān)鍵：負(fù)壓封閉引流實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，當(dāng)負(fù)壓小于20kPa時(shí)，引流效果明顯不如負(fù)壓大于60kPa時(shí)。持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流技術(shù)的重要特點(diǎn)，負(fù)壓的高低和有無(wú)中斷直接影響到引流效果。負(fù)壓封閉引流最重要的術(shù)后治療就是觀察負(fù)壓狀況和保證持續(xù)負(fù)壓。②保持引流暢通：引出物黏稠且量大或有多量壞死組織時(shí)，存在引流系統(tǒng)被封堵導(dǎo)致引流失效的可能性。引流因堵塞而失效的征象首先是引出物數(shù)量的突然減少，而其可靠性標(biāo)志是在揭除粘貼薄膜后負(fù)壓源內(nèi)的負(fù)壓不下降或消失（如負(fù)壓瓶上的壓力指示不伸展，電動(dòng)吸引器壓力表上的負(fù)壓值不變化）。這時(shí)，立即更換引流就是必要的了。引流堵塞可能是因?yàn)椋孩俦灰鲄^(qū)內(nèi)壞死組織過(guò)多或有大量黏稠引出物，超出引流系統(tǒng)的處理能力 這時(shí)，放置于被引流區(qū)的VSD材料表面附滿壞死組織或黏稠引出物，區(qū)內(nèi)的引出物已不能通過(guò)VSD材料，及時(shí)更換引流就可解決問(wèn)題。一般4～5d更換引流一次，但偶爾也會(huì)3d甚至2d就更換一次。②VSD材料表面被凝血塊堵塞 這種情發(fā)生于被引流區(qū)內(nèi)出血未得到確切控制時(shí)，因此創(chuàng)面的確切止血是必要的。③負(fù)壓引流開(kāi)始前引流物已被堵塞 被引流區(qū)創(chuàng)面有滲血或較黏稠的滲出，在安置引流系統(tǒng)時(shí)，未接通高負(fù)壓源，血液或黏稠的滲出物就已經(jīng)堵塞了VSD材料表面的微孔。遇到這種情況時(shí)的對(duì)策是在放入VSD材料后立即把VSD材料中的引流管接通電動(dòng)吸引器持續(xù)吸引，直到引流系統(tǒng)安置完畢接通其他高負(fù)壓源。高負(fù)壓源一旦開(kāi)始作用，這類堵塞就不易再發(fā)生。④更換引流不及時(shí) 引流后期引出物數(shù)量明顯減少，被引流區(qū)內(nèi)的壓力和負(fù)壓源的壓力達(dá)到平衡時(shí)，引出物可能滯留在引流通道的任意部位，長(zhǎng)時(shí)間后可能干燥結(jié)痂造成堵塞。因此引流必須及時(shí)更換。

2結(jié)果

平均隨訪6～8個(gè)月發(fā)現(xiàn)10例植皮區(qū)部分色素沉著，5例部分疤痕粘連但不影響功能，無(wú)潰瘍復(fù)發(fā)。

3討論

慢性難愈性創(chuàng)面治療目的是盡快清除膿性積液、壞死組織、異物、異常聚集的血液等有害物質(zhì)，消滅死腔，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，給二期縫合、植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)造良好的條件，達(dá)到創(chuàng)面完全愈合，保持皮膚連續(xù)性及完整性。

持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）具有隨意的全面清除各種滲液和液化壞死組織，持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)刺激毛細(xì)血管增生，促進(jìn)肉芽組織整齊均勻快速地成長(zhǎng)，加快收斂創(chuàng)面面積，縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間，封閉狀態(tài)隔絕空氣污染，減少了交叉感染機(jī)會(huì)，5～8d不需換藥，減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，減少病人痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，扼制感染蔓延，局部修復(fù)經(jīng)久難愈的感染創(chuàng)面，提供全方位均勻負(fù)壓，將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變?yōu)楦咝实拿鏍钬?fù)壓引流。負(fù)壓封閉引流技術(shù)能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)傷口愈合，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果甚佳，易于推廣，是一種理想的引流方法。

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編輯/丁一