Herbert螺釘固定術(shù)中不植骨治療穩(wěn)定性腕舟骨骨不連

摘要：目的 探討Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)中不植骨治療穩(wěn)定性腕舟骨骨不連的手術(shù)方法及臨床療效。方法 對(duì)14例穩(wěn)定性腕舟骨腰部骨不連的患者采用Herbert螺釘加壓固定聯(lián)合橈骨莖突切除術(shù)治療，術(shù)中不植骨。術(shù)后定期拍攝X線片，觀察骨折愈合情況，采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)8例，良5例，可1例。結(jié)論 Herbert螺釘內(nèi)固定聯(lián)合橈骨莖突切除術(shù)治療穩(wěn)定性腕舟骨腰部骨不連，手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)中無需植骨，骨折愈合率高，能取得較理想的臨床效果。

關(guān)鍵詞：舟骨；骨折；不愈合；Herbert螺釘；橈骨莖突切除

腕舟骨骨折在腕骨骨折中最常見，占腕骨骨折的60%[1-2]。因腕舟骨自身的解剖學(xué)特點(diǎn)及生物力學(xué)等多種因素，常發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合，不愈合及骨折近端的缺血性壞死。腕舟骨骨不連將導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變和腕關(guān)節(jié)功能受損。治療的目的是緩解腕關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)骨折愈合及腕舟骨解剖形狀的恢復(fù)，改善腕關(guān)節(jié)的功能。采用帶血管的骨移植治療陳舊性腕舟骨骨折是一種有效的治療方法，但是術(shù)后腕關(guān)節(jié)需較長時(shí)間的固定，術(shù)后腕關(guān)節(jié)僵硬仍然是一個(gè)有待解決的難題[3]。Herbert螺釘治療腕舟骨骨折具有術(shù)后腕關(guān)節(jié)固定時(shí)間短，可早期進(jìn)行工作和生活，骨折愈合率高，腕關(guān)節(jié)功能性良好等優(yōu)點(diǎn)。自2008年7月～2013年9月我們采用Herbert螺釘內(nèi)固定聯(lián)合橈骨莖突切除術(shù)，術(shù)中不植骨，治療穩(wěn)定性腕舟骨腰部骨不連患者14例，獲得的較好的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共14例，均為男性，年齡19～35歲，平均27.5歲。右手10例，左手4例。平均病程為6.3月（2.8～16月）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均有腕關(guān)節(jié)疼痛，鼻煙窩壓痛，腕關(guān)節(jié)不同程度的活動(dòng)受限。在腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位及斜位X線片顯示均為腕舟骨腰部骨折，骨折端無移位或移位不超過1 mm，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，骨折端無假關(guān)節(jié)形成，骨折端有吏性變6例，硬化1例。根據(jù)Herbert分型[4]為C型或D型病例，其中C型6例，D1型7例，D2型1例。

1.2方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。做腕關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口，長約4～5 cm，保護(hù)橈神經(jīng)線支及頭靜脈顯露橈骨莖突后將腕關(guān)節(jié)尺側(cè)傾斜，用骨刀斜行切除部分橈骨莖突，切除范圍一般不超過4 mm。直視下顯露腕舟骨骨折線，骨折近端及骨折遠(yuǎn)端與大多角骨的關(guān)節(jié)面，選用1根導(dǎo)針，從腕舟骨遠(yuǎn)端橈掌側(cè)進(jìn)針與前臂長軸呈約45°向腕舟骨背尺側(cè)鉆入。C臂機(jī)透視在前后位及側(cè)位圖像上，確認(rèn)導(dǎo)針置于腕舟骨位置良好，直視下擰入適當(dāng)長度的Herbert螺釘，再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折固定情況及螺釘位置，縫合切口。術(shù)后用包括拇指的前臂石膏托固定2 w，拆線后應(yīng)用拇指人字型石膏營型固定6 w。在除石膏托之前行手指的功能鍛煉，拆除石膏營型后行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3影像學(xué)及臨床評(píng)估 所有患者術(shù)后8 w拆除石膏后，行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位及腕舟骨斜位X線片來評(píng)估腕舟骨愈合情況，以后每間隔1個(gè)月重復(fù)攝片，直至骨折愈合。必要時(shí)行腕部CT檢查。所有患者術(shù)前用角度計(jì)量器記錄腕關(guān)節(jié)背伸、掌曲，尺偏方向的活動(dòng)度，以確定術(shù)前腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。在最后一次隨訪時(shí)，用相同方法記錄術(shù)后腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及健側(cè)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。用握力器測(cè)量患側(cè)與健側(cè)的握力，以患側(cè)占健側(cè)的百分比記錄握力。采用Cooney腕部評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[5]包括：①疼痛；②腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③恢復(fù)工作情況；④握力與健側(cè)的百分比。每項(xiàng)25分，共100分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：65～75分，差：<65分。

2 結(jié)果

所有14例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～19月，平均14.5月。13例獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間：4.1月（3～9月），1例D2型骨折患者未愈合。見圖1，圖2，圖3。所有患者術(shù)后切口無感染，腕關(guān)節(jié)疼痛基本消失，腕關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度：背伸75°（術(shù)前54.2°），掌屈81.2°（術(shù)前66.3°），尺偏35.2°（術(shù)前36°），所有患者都恢復(fù)到術(shù)前工作狀況，握力平均為42 kg為健側(cè)的90.1%。根據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：8例；良：5例；可：1例。1例D2型骨折未愈合，因腕關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善，病人拒絕再次手術(shù)。

3 討論

腕舟骨的血液主要來自橈動(dòng)脈的分支，橈動(dòng)脈的橈背側(cè)分支從腕舟骨背側(cè)緣進(jìn)入腕舟骨中段的滋養(yǎng)孔中，之后再骨內(nèi)延伸至腕舟骨近端，提供腕舟骨近極70%～80%的血供。橈動(dòng)脈的掌側(cè)支從舟骨結(jié)節(jié)進(jìn)入，提供腕舟骨遠(yuǎn)極20%～30%血供。腕舟骨近1/3無血管進(jìn)入，正常情況下處于低血液循環(huán)狀態(tài)，腕舟骨腰部骨折后，其滋養(yǎng)血管損傷，近端喪失血供，骨折不易愈合。此外，腕舟骨細(xì)長，腰部較細(xì)，其遠(yuǎn)端超過近排腕骨，腰部相當(dāng)于遠(yuǎn)近排腕骨平面對(duì)外部暴力的抵抗性較弱，故易發(fā)生骨折。同時(shí)又由于橈骨莖突對(duì)腕舟骨近端腰部骨折塊的碰撞，增加了骨折線的剪刀，形成了骨塊間的微動(dòng)，從而易導(dǎo)致骨不連。腕舟骨是構(gòu)成腕關(guān)節(jié)三個(gè)力學(xué)柱的外側(cè)柱，其跨越腕中關(guān)節(jié)，為聯(lián)系遠(yuǎn)近端腕骨的穩(wěn)定樁柱，在維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中起主要作用。重建腕舟骨的連續(xù)性對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要意義。

眾所周知，肥大性骨不連是由于骨折端存在微動(dòng)而引起，通過對(duì)骨折端的堅(jiān)強(qiáng)固定，可促進(jìn)骨折愈合而不需要植骨。腕舟骨骨不連能否通過對(duì)骨折端的加壓固定從而達(dá)到骨折愈合的目的，而不需要植骨。Cosio和Camp[7]采用經(jīng)皮多根克氏針固定治療腕舟骨骨不連，術(shù)中不植骨，骨折愈合率70%。Shah和Jones[8]采用加壓螺釘固定治療8例腕舟骨纖維性骨不連，術(shù)中不植骨，所有患者骨折均愈合。Mahmoud[9]等采用掌側(cè)經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定治療27例無移位的腕舟骨骨不連，術(shù)中不植骨，所有患者骨折愈合。Slade等，對(duì)15例腕舟骨延遲愈合及不愈合患者采用背側(cè)經(jīng)皮內(nèi)固定治療，術(shù)中不植骨，所有患者骨愈合療效滿意。Slade和Dodds認(rèn)為按照Slade分級(jí)：早期的腕舟骨不愈合（4～12 w以內(nèi)的延遲治療，Ⅰ級(jí)）或者纖維性性骨不愈合（Ⅱ級(jí)），或者骨折端間隙不超過1 mm微小骨硬化（Ⅲ級(jí)）均可來用經(jīng)皮內(nèi)固定方法治療，術(shù)中無需植骨。本組所有14例患者都采用Herbert螺釘加壓內(nèi)固定，術(shù)中不植骨。經(jīng)隨訪13例患者骨折愈合，骨折愈合率92.8%（13/14）。其中HerbertC型6例，D1型7例；1例D2型骨折未愈合。

帶血管的骨移植或骨膜移植治療腕舟骨陳舊性是一種有效的治療方法，但是術(shù)后需要較長時(shí)間固定腕關(guān)節(jié)，不利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。Herbert螺釘由Herbert[6]發(fā)明并在1984年首次報(bào)告治療腕舟骨骨折取得了今人滿意的效果，其兩端的雙螺釘設(shè)計(jì)產(chǎn)生良好的骨折端加壓作用提高堅(jiān)固的內(nèi)固定，可以縮短外固定的時(shí)間，骨折愈合率高，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。有學(xué)者認(rèn)為腕舟骨骨不連術(shù)后腕關(guān)節(jié)固定時(shí)間的長短可影響最終的腕關(guān)節(jié)功能[4]。本組病例中，術(shù)后外固定時(shí)間較短（8 w），故腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)較好，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)良率達(dá)92.8%（13/14）治療效果令人滿意。

采用腕關(guān)節(jié)側(cè)方入路，術(shù)中切除部分橈骨莖突結(jié)合植骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定或不用內(nèi)固定是治療腕舟骨不連較常用的手術(shù)方法。橈骨莖突對(duì)腕舟骨骨折部分的應(yīng)力是造成骨不連的重要原因之一，又是引起腕關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等晚期并發(fā)癥的重要原因，切除部分橈骨莖突不但有利于骨愈合，又可從消除或減少晚期并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。同時(shí)切除部分橈骨莖突后可較好的顯露腕舟骨近端、遠(yuǎn)端及大多角骨與腕舟骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，便于術(shù)中直視下放置導(dǎo)針及Herbert螺釘，簡(jiǎn)化手術(shù)過程；并且切除部分橈骨莖突后，腕舟骨橈側(cè)關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端不在組成關(guān)節(jié)，在該處放置Herbert螺釘對(duì)關(guān)節(jié)功能影響較小。但是橈骨莖突對(duì)維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有一定作用，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制橈骨莖突切除的長度。Nakamura等認(rèn)為橈骨莖突切除增加腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)與橈骨莖突切除的長度有關(guān)，當(dāng)橈骨莖突切除的長度不超過4mm時(shí)，對(duì)腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響不大。

總之，采用Herbert螺釘內(nèi)固定聯(lián)合橈骨莖突切除術(shù)治療穩(wěn)定性腕舟骨腰部骨不連，結(jié)合了Herbert螺釘加壓固定及橈骨莖突切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中無需植骨，操作簡(jiǎn)單，骨折愈合率高，取得了較好的臨床效果，但需嚴(yán)格把握好手術(shù)指征。

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