宮、腹腔鏡聯(lián)合診治女性盆腔因素不孕臨床分析

摘要：目的 探討宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對女性不孕的診療效果。方法 收集2013年10月～2015年10月在我院接受宮、腹腔鏡手術(shù)治療的女性不孕患者共40例，做為研究組，并與同時期40例子宮輸卵管通液治療患者進行對照，分析其子宮輸卵管等盆腔病變情況，術(shù)后輸卵管復通率及妊娠率。結(jié)果 研究組輸卵管復通及妊娠率均明顯高于對照組，差異有顯著性（P<0.05）。兩組在輸卵管積液并盆腔粘連以及宮腔內(nèi)異常影像兩方面有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 宮腹腔鏡手術(shù)對子宮、輸卵管等盆腔疾患引起的不孕可以明確診斷，并提高輸卵管阻塞的復通率及妊娠率，對女性不孕癥有積極的診治意義。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡；腹腔鏡；不孕；盆腔因素

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of combined laparoscopy and hysteroscopy in the diagnosis and treatment of female infertility.Methods A total of 40 female infertility patients in our hospital from October 2013 to October 2015 were collected as research group，and with the same period of 40 cases of uterine tubal fluid treatment patients were compared.Uterine fallopian tube and other pelvic lesions，postoperativetubal patency rate and pregnancy rate were analyzed.Results The tubal pregnancy rate in the study group was significantly higher than that in the control group，the difference was significant（P<0.05）.There was significant difference between the two groups in the two aspects of the fallopian tube fluid and pelvic cavity adhesion and abnormal intrauterine imaging（P<0.05）.Conclusion Hysteroscopy and laparoscopic surgery can clearly diagnose the infertility caused by uterus，fallopian tube and other pelvic diseases，can improve the fallopian tube obstruction of the rate of repass rate and pregnancy rate，has a positive significance in diagnosis and treatment of the female infertility.

Key words：Hysteroscopy；Laparoscopy；Infertility；Pelvic factors

子宮、輸卵管病變是引起女性不孕的常見原因，通過宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)不僅可以明確女性不孕的盆腔病變，同時還可進行相應的治療，我院臨床上對女性不孕的診療方法不斷改進和提高，由以往的輸卵管造影檢查，到單純宮腔鏡或者腹腔鏡檢查、治療，逐步發(fā)展到宮腹腔鏡聯(lián)合應用，對因盆腔因素導致的不孕，取得較滿意的效果，報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年10月～2015年10月，我院門診不孕患者，為輸卵管、盆腔因素及不明原因不孕患者40例，做為研究組，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)前1～3月均給予子宮輸卵管碘造影檢查，全部患者月經(jīng)規(guī)律，均排除男性不育因素。研究組40例，年齡23～38歲，平均年齡（26.7±4.1）歲，不孕病史為1.1～9.2年，平均（5.1±0.9）年，原發(fā)不孕16例，繼發(fā)不孕24例，不孕原因：輸卵管梗阻23例，盆腔包塊5例，不明原因12例；對照組40例，全部給予子宮輸卵管造影檢查，年齡22～39歲，平均年齡（25.3±3.6）歲，不孕病史為0.9～8.5年，平均（4.5±0.6）年，原發(fā)不孕18例，繼發(fā)不孕22例，不孕原因：輸卵管梗阻26例，盆腔包塊6例，不明原因8例；兩組在年齡、不孕病史等一般臨床資料方面比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 研究組40例術(shù)前進行常規(guī)全面體檢，排除手術(shù)禁忌癥及其他疾患，全部患者均在患者月經(jīng)干凈后3～7 d給予宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，患者取膀胱截石位，行經(jīng)口插管全身麻醉。麻醉成功后取臍部、左右下腹部三個穿刺孔，置入腹腔鏡進行探查；經(jīng)宮頸置入宮腔鏡，膨?qū)m液為5%葡萄糖液。依據(jù)腹腔鏡探查情況進行相應的手術(shù)治療：①對單純輸卵管、卵巢周圍粘連進行腹腔鏡鏡下粘連松解術(shù)；②輸卵管傘端粘連積液行輸卵管造口成形術(shù)；③子宮內(nèi)膜異位囊腫行囊腫剝離術(shù)。依據(jù)宮腔鏡檢查情況進行相應的手術(shù)治療：①宮腔輕度、膜狀粘連行鏡下粘連鈍性分解術(shù)；②子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)；③宮腔鏡下輸卵管開口插管通液術(shù)，宮腔鏡下行輸卵管開口間質(zhì)部插管（5F塑料導管），注入亞甲藍，腹腔鏡下看到亞甲藍從輸卵管傘端溢出，說明插管成功，輸卵管通暢。術(shù)畢給予生理鹽水沖洗盆腔，子宮、輸卵管及卵巢創(chuàng)面涂玻璃酸鈉防粘連。術(shù)后24～48 h給予抗生素預防感染。

對照組，在月經(jīng)干凈后3～7 d給予子宮輸卵管通液治療，連續(xù)3個月經(jīng)周期。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1兩組輸卵管病變及復通、妊娠情況比較，見表1。研究組中，輸卵管阻塞56條，其中單側(cè)阻塞16條，雙側(cè)阻塞40條，經(jīng)治療后復通49條，復通率為87.5%，妊娠25例，妊娠率為62.5%；對照組40例中，輸卵管阻塞53條，其中單側(cè)阻塞17條，雙側(cè)阻塞36條，經(jīng)通液治療后復通19條，復通率為19條（35.8%），妊娠8例，妊娠率為20.0%。研究組輸卵管復通及妊娠率均明顯高于對照組，差異有顯著性（P<0.05）。

2.2兩組不孕癥患者病變情況比較 經(jīng)子宮輸卵管造影檢查，發(fā)現(xiàn)輸卵管病變，對照組中分別為，輸卵管積液12例，盆腔粘連4例，輸卵管積液合并盆腔粘連5例，宮腔內(nèi)異常顯影1例；研究組中分別為輸卵管積液14例，盆腔粘連3例，輸卵管積液合并盆腔粘連7例，宮腔內(nèi)異常顯影1例。

研究組中，經(jīng)宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)病理情況如下：宮腔鏡發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常病理變化24例（60.0%），異常病理變化主要為：宮腔內(nèi)膜性粘連21例（占52.5%），子宮內(nèi)膜息肉3例（占7.5%），子宮內(nèi)膜增生1（5.0%），纖維性粘連3例（7.5%）。

腹腔鏡發(fā)現(xiàn)異常病理變化13例（32.5%），分別為盆腔粘連4例（30.8%），輸卵管傘端粘連及積液7例（53.8%），其中盆腔粘連合并輸卵管傘端異常4例（30.8%），巧克力囊腫1例（2.5%），2例（5.0%）無異常。

2.3輸卵管阻塞部位與宮、腹腔鏡手術(shù)符合率情況 研究組中，子宮輸卵管造影檢查僅發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常影像1例，而宮腔鏡檢查后可見24例宮腔內(nèi)異常病變，見表2。

2.4并發(fā)癥及患者不適比較 兩組患者主要不適為下腹痛，宮、腹腔鏡研究組明顯低于對照組，同時患者自覺緊張、焦慮等不適也明顯低于對照組，兩組差異有顯著性，P<0.05，見表3。

3討論

在女性不孕患者中，輸卵管性因素占首位，30%以上的不孕婦女發(fā)現(xiàn)有輸卵管阻塞，因此不孕患者子宮輸卵管X線造影檢查（HSG）常規(guī)性地用于評價輸卵管的通暢性[1]，但不能明確阻塞的原因。

在宮腔鏡應用中發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)因素是造成輸卵管近端阻塞的原因之一，本文中，宮腔鏡發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常病理變化24例（60.0%），異常病理變化為宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生等，去除上述原因后進行宮腔鏡下輸卵管插管通液，對輸卵管開口及間質(zhì)部粘連可起到機械分離作用，輸卵管復通率較高。我們認為正是由于宮腔內(nèi)的這些異常病理變化造成了輸卵管近端的阻塞，而輸卵管本身并無器質(zhì)性病變。另外輸卵管近端管腔內(nèi)徑僅1 mm或更小，易因炎癥或子宮內(nèi)膜碎片形成粘連或堵塞輸卵管近端阻塞，可能為輸卵管痙攣或少量組織、分泌物杜塞造成的假象。在宮腔鏡下輸卵管插管通液的過程中，膨?qū)m液持續(xù)的壓力及插管通液時給予輸卵管局部高于常規(guī)通液壓力的幾倍，有助于輸卵管痙攣的解除，以及排出少量組織、分泌物，同時可分離輸卵管腔部分粘連，從而疏通輸卵管[2]。

宮腔鏡檢查是診斷宮內(nèi)病變的金標準，可直觀、準確地檢查子宮內(nèi)膜病變、宮腔形狀、輸卵管開口情況同時定點取活檢，還可在宮腔鏡直視下行輸卵管插管加壓注藥疏通。尤其對近端輸卵管梗阻的診斷和疏通的治療效果更好。宮腔鏡下輸卵管插管通液比單純輸卵管通液更具有較強的準確性和治療意義[3-6]。通過對兩側(cè)輸卵管分別插管通液，可以區(qū)別輸卵管梗阻的側(cè)別，分別給予相應的疏通治療，以增加療效[7，8]。

不孕癥的檢查，查明病因是獲得成功治療的基礎(chǔ)[9]。本文中研究組中有20例有不同程度的盆腔疾患，盆腔疾患主要有粘連、輸卵管積液、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等，在腹腔鏡下進行了盆腔粘連的松解、傘端造口術(shù)、卵巢巧克力囊腫的剝除等。宮腔鏡下輸卵管開口（間質(zhì)部）插管通液，在鏡下直視下進行，直觀、準確，在進行通液時，由腹腔鏡對通液過程進行監(jiān)視，既防止通液過程中輸卵管穿孔，保證了安全，同時可清晰地分辨輸卵管梗阻的部位，充分顯示了宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)越性[10]。

在手術(shù)安全性等方面，由于研究組中全部使用全身麻醉，患者在手術(shù)過程中不會感到任何不適，術(shù)后滿意率、及不適率顯著下降，宮、腹腔鏡治療不孕癥均為微創(chuàng)操作，本組患者中無并發(fā)癥發(fā)生。而輸卵管通液治療給患者帶來不同程度的不適感、疼痛及恐懼。

本研究組中輸卵管復通率、妊娠率均顯著高于對照組，可見宮、腹腔鏡聯(lián)合治療在不孕癥診治，特別是針對輸卵管、盆腔因素導致的不孕，診斷和治療更趨準確和完善。

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編輯/孫杰