經(jīng)胸腔鏡和開(kāi)放途徑肺癌切除術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床分析

摘要：目的 探討全胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的安全性、徹底性及臨床價(jià)值。方法 選取188例非小細(xì)胞肺癌患者，其中98例接受全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，90例于開(kāi)放途徑下行肺癌根治術(shù)（傳統(tǒng)開(kāi)胸63例，胸腔鏡輔助小切口27例），比較分析兩組患者清掃淋巴站數(shù)、枚數(shù)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目以及圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者均無(wú)圍術(shù)期死亡，全胸腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血與開(kāi)放組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組在ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胸引時(shí)間、胸引總量以及鹽酸哌替啶使用量等方面有顯著差異。全胸腔鏡組每例清掃N1、N2淋巴結(jié)站數(shù)、數(shù)目以及總淋巴結(jié)數(shù)方面與開(kāi)胸組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 全胸腔鏡下行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)安全可行，能夠達(dá)到肺癌手術(shù)的根治性目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：非小細(xì)胞肺癌；電視胸腔鏡手術(shù)；淋巴結(jié)清掃術(shù)

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）已在臨床上廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少以及有效縮短患者住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛認(rèn)可。VATS在非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)中不僅能夠?qū)崿F(xiàn)肺葉切除，亦可完成區(qū)域淋巴結(jié)清掃，但VATS在系統(tǒng)清掃肺癌淋巴結(jié)徹底性方面仍然存在爭(zhēng)議。本研究做了相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2009年12月～2014年12月本組188例周?chē)头切〖?xì)胞肺癌患者，根據(jù)手術(shù)方式分為VATS組與OPEN組。VATS組患者98例，OPEN組患者90例，后者包括27例術(shù)前擬行VATS，但術(shù)中因胸腔嚴(yán)重粘連，淋巴結(jié)鈣化融合或其他原因中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助小切口（VAMT）肺癌根治術(shù)的患者。所有患者術(shù)前接受胸部+上腹部CT或者PET-CT、頭顱MRI、全身骨骼同位素掃描、心肺功能以及相關(guān)血液生化檢查，以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌。兩組患者在性別、年齡、FEV1%、DLCO%、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心?。?、腫瘤部位、病理類(lèi)型以及腫瘤分化程度等臨床病理資料方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師施行?；颊卟捎渺o脈復(fù)合麻醉，雙腔插管健肺通氣，取頭高腳低折刀健側(cè)臥位。VATS組患者于腋前線第7肋間做觀察孔，并分別于腋前線第4肋間處做大小約3～5cm大小切口為主操作孔，于肩胛下線第7肋間處做長(zhǎng)約1.5cm的副操作孔，手術(shù)過(guò)程中經(jīng)副操作孔放入器械與主操作孔器械配合。VAMT組患者則在原主操作孔的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)切口至6～10cm，以Karl Storz撐開(kāi)器牽開(kāi)肋骨以暴露手術(shù)視野，肺門(mén)結(jié)構(gòu)的分離及淋巴結(jié)清掃均在直視下完成。兩組患者均行解剖性肺葉切除，縱隔淋巴結(jié)清掃過(guò)程中以相鄰解剖結(jié)構(gòu)為分離界限，對(duì)每一組淋巴結(jié)連同周?chē)窘M織連續(xù)、整塊切除，清掃過(guò)程中對(duì)束狀結(jié)構(gòu)以鈦夾夾閉后離斷。清掃完成以后相鄰解剖結(jié)構(gòu)包括神經(jīng)、血管、支氣管等均被骨骼化，淋巴結(jié)床均以人工材料配合醫(yī)用膠填塞處理。淋巴結(jié)廓清范圍除肺門(mén)、葉間及肺內(nèi)淋巴結(jié)外，右側(cè)肺癌縱隔淋巴結(jié)清掃包括2R、3a、3p、4R、7、8、9組淋巴結(jié)，左側(cè)包括4L、5、6、7、8、9組淋巴結(jié)。術(shù)后計(jì)數(shù)并標(biāo)記各組淋巴結(jié)后行病理學(xué)檢查?；颊咝g(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，待生命體征平穩(wěn)且主動(dòng)排痰能力恢復(fù)以后轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后24h內(nèi)胸腔引流量小于100ml時(shí)拔出胸引管。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 觀測(cè)每例患者清掃淋巴結(jié)站數(shù)、數(shù)目，分別計(jì)數(shù)兩組每例患者淋巴結(jié)總數(shù)及病檢陽(yáng)性的淋巴結(jié)數(shù)目，術(shù)中出血量、術(shù)后哌替啶用量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后帶管的天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS21.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件包計(jì)算處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比 兩組患者術(shù)后臨床效果對(duì)比見(jiàn)表2。VTS組在手術(shù)時(shí)間（215±32.4min vs 215.5±57.0min，P=0.943）、術(shù)中出血（217.1±104.1ml vs 279.8±290.4ml）兩項(xiàng)指標(biāo)上無(wú)顯著性差異，而在術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間（2.55±0.86vs3.09±0.98）d、帶管時(shí)間（4.84±1.89d vs 6.29±2.08d）、胸引總量（828.3±442.8ml vs 1009.2±557.1ml）、哌替啶使用量（68.6±93.7mg vs 106.4±102.9mg）方面，VATS組明顯優(yōu)于OPEN組。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表3。肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥主要為肺部感染，但VATS組與OPEN組比較，肺部感染發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，在喉返神經(jīng)麻痹、心律失常（房性、室性心律失常）以及肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況方面，兩者亦無(wú)明顯差異。出現(xiàn)肺不張的患者中兩組分別有2例需行纖支鏡吸痰（P=1.000）。VATS組術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭需行機(jī)械通氣者1例，OPEN組2例（P=0.607）。兩組患者分別有3例和4例患者出現(xiàn)少量乳糜胸，經(jīng)禁食禁飲等保守治療后痊愈。

2.3淋巴結(jié)清掃程度對(duì)比 兩組患者在清掃肺內(nèi)、肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的站數(shù)、數(shù)目對(duì)比見(jiàn)表4。VATS組分別清掃的N1、N2淋巴結(jié)站數(shù)和數(shù)目以及淋巴結(jié)總站數(shù)、數(shù)目方面與OPEN組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中VATS組98例患者共清掃N1淋巴結(jié)762枚，N2淋巴結(jié)1613枚；OPEN組90例患者切除N1淋巴結(jié)787枚，N2淋巴結(jié)1623枚。經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)VATS組共有137枚（5.77%）發(fā)生轉(zhuǎn)移，OPEN共有161（6.69%）枚發(fā)生轉(zhuǎn)移，兩者比較無(wú)顯著差異。同時(shí)VATS組中有37名（37.76%）患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而OPEN組有39名患者（43.33%）存在轉(zhuǎn)移，兩組比較無(wú)明顯差異（P=0.436）。

3討論

胸腔鏡手術(shù)自上個(gè)世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于肺部病變的診斷和治療以來(lái)，憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等早期術(shù)后優(yōu)勢(shì)，得以在胸外科業(yè)界迅速推廣。國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)胸腔鏡下手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的探索，經(jīng)歷了從腔鏡輔助下小切口到完全胸腔鏡下施行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃的發(fā)展歷程。已有大量文獻(xiàn)[1，2]證明全胸腔鏡下施行肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全可行的。目前公認(rèn)，無(wú)論選擇何種手術(shù)途徑，對(duì)于原發(fā)性肺癌的手術(shù)治療均應(yīng)包括兩個(gè)重要內(nèi)容即肺葉切除術(shù)和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。如今肺葉切除作為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已經(jīng)得到公認(rèn)，微創(chuàng)肺葉切除手術(shù)也逐漸得到普及，而關(guān)于淋巴結(jié)清掃的范圍和方式則有著較大的爭(zhēng)議，但其基本目標(biāo)應(yīng)該遵循腫瘤外科的基本原則，力爭(zhēng)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。就目前而言，肺癌淋巴結(jié)清掃方法主要包括淋巴結(jié)采樣（Sampling）、淋巴結(jié)系統(tǒng)性采樣（Systematic Sampling）及系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)（Systematic Nodal Dissection）3種方法。文獻(xiàn)報(bào)道，肺癌術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)并不顯著增加肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥[3]。對(duì)于Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌而言，與淋巴結(jié)采樣相比，淋巴結(jié)清掃組術(shù)后無(wú)病生存期更長(zhǎng)，疾病局控率更好，而且術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著增加[4]。本手術(shù)組于VATS與OPEN兩種途徑下行肺葉切除術(shù)中均能完成系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，并對(duì)兩組淋巴結(jié)清掃徹底性、圍術(shù)期相關(guān)臨床參數(shù)等進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者無(wú)圍術(shù)期死亡發(fā)生，并且VATS組在術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后胸引時(shí)間、胸引總量、杜冷丁使用量方面明顯優(yōu)于開(kāi)胸組，而在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

基于非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在隱匿性、跳躍性轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可明確術(shù)后分期并指導(dǎo)后續(xù)治療這一觀點(diǎn)已逐漸成為共識(shí)，大多數(shù)學(xué)者推薦將肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃作為可切除非小細(xì)胞肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的日趨成熟，以及相關(guān)配套儀器設(shè)備的發(fā)展，胸腔鏡下完成肺葉切除已不存在技術(shù)難點(diǎn)，但目前對(duì)完全胸腔鏡下是否能夠完成系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃存在疑問(wèn)，即存在完全胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃的效果不及開(kāi)放手術(shù)徹底的困惑。我們?cè)谥暗囊豁?xiàng)VAMT與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)[5]，兩者在清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面無(wú)明顯差異。本次研究我們將完全胸腔鏡與開(kāi)放手術(shù)下施行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，VATS組無(wú)論是在清掃淋巴結(jié)組數(shù)、還是切除淋巴結(jié)數(shù)目方面，均能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的效果。Watanabe等[6]對(duì)350名（VATS組191名，OPEN組159名）臨床Ⅰ期肺癌患者的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)方式在切除縱隔淋巴數(shù)量上相似。國(guó)內(nèi)亦有文獻(xiàn)[7，8]報(bào)道稱(chēng)全胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃在清除淋巴結(jié)數(shù)量、局部復(fù)發(fā)率以及短期生存率方面不遜色于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)或者VAMT。

有觀點(diǎn)認(rèn)為N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)選擇開(kāi)放手術(shù)途徑以保證手術(shù)安全并達(dá)到根治目的。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將非小細(xì)胞肺癌伴有縱隔淋巴結(jié)腫大的患者行兩種手術(shù)方式的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)[9]，全胸腔鏡能夠取得與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃程度。我們?cè)谘芯恐袑?duì)VATS組17例術(shù)前經(jīng)CT診斷懷疑有單一N2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行了全腔鏡下肺葉切除手術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后病檢證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者8例（鱗癌1例，腺鱗癌2例，腺癌5例），術(shù)后對(duì)其淋巴結(jié)計(jì)數(shù)發(fā)現(xiàn)N1、N2淋巴結(jié)站數(shù)及枚數(shù)與開(kāi)胸組無(wú)異。此外，VATS組中10例術(shù)前診斷為N0而術(shù)后升為N2的患者亦未中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，對(duì)這兩部分病例的隨訪將協(xié)助指導(dǎo)N2轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)路徑選擇。因此我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)前胸部CT顯示雖有單站孤立性淋巴結(jié)腫大，但未與相鄰解剖結(jié)構(gòu)融合的病例，仍可選擇VATS，但對(duì)于術(shù)前CT提示有肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)鈣化的患者應(yīng)慎選VATS途徑。Kim等[10]在對(duì)89名術(shù)中冰凍或術(shù)后病檢證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而術(shù)前檢查\"正常\"的N0患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后依然能夠獲得良好的生存率，因而認(rèn)為這部分患者沒(méi)有中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的必要。

綜上所述，完全胸腔鏡下肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠達(dá)到肺癌手術(shù)的根治性目標(biāo)，并且有創(chuàng)傷小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以作為早期非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范術(shù)式。今后需對(duì)兩種手術(shù)徑路下行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)肺癌患者術(shù)后的生存影響進(jìn)行深入觀察和比較，以客觀評(píng)估不同淋巴結(jié)清掃方式和不同手術(shù)徑路下淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)患者術(shù)后生存的效果。

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