門診靜脈藥物配置中心不合理處方干預(yù)情況分析

摘要：目的 通過對(duì)不合理輸液醫(yī)囑進(jìn)行總結(jié)分析，提高門診靜脈藥物配置中心用藥合理性和安全有效性。方法 依據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》、查詢《臨床靜脈用藥調(diào)配與配伍速查》和藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)資料對(duì)我院門診靜脈藥物配置中心2015年1月～12月113066份門診輸液醫(yī)囑的合理性進(jìn)行分析。結(jié)果 審核不合理醫(yī)囑共591例，占0.52%，主要包括配伍不當(dāng)258例，用法用量不當(dāng)182例，重復(fù)用藥64例，數(shù)量劑量錄入錯(cuò)誤44例，給藥途徑不適宜43例。結(jié)論 加強(qiáng)審方藥師對(duì)門診靜脈配置中心醫(yī)囑審核，及時(shí)有效干預(yù)不合理醫(yī)囑，保證靜脈用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

關(guān)鍵詞：靜脈藥物配置中心；不合理醫(yī)囑；干預(yù)

靜脈藥物集中配置中心是通過審核輸液醫(yī)囑用藥合理性，對(duì)不合理用藥醫(yī)囑及時(shí)有效干預(yù)，保證患者輸液安全有效。我院門診靜脈藥物配置中心自2012年10月份投入運(yùn)行以來，主要負(fù)責(zé)門診患兒的靜脈輸液配置工作，集中配置的藥品包括普通輸液和抗生素，每天配置近1200袋輸液。通過集中配置，藥師可及時(shí)了解門診科室用藥情況，對(duì)不合理用藥醫(yī)囑能及時(shí)有效干預(yù)。靜脈藥物集中配置使藥師對(duì)藥物配伍變化更加了解，促進(jìn)了藥學(xué)工作的發(fā)展，同時(shí)對(duì)藥師素質(zhì)的提高有促進(jìn)作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料來源于我院門診靜脈藥物配置中心2015年1月～12月113066份門診輸液醫(yī)囑，審核不合理醫(yī)囑591例，占0.52%。

1.2方法 依據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》、查詢《臨床靜脈用藥調(diào)配與配伍速查》和藥品說明書及參考其他相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1統(tǒng)計(jì)結(jié)果 不合理醫(yī)囑591例，主要涉及配伍不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、重復(fù)用藥、數(shù)量劑量錄入錯(cuò)誤和給藥途徑不適宜等方面。其中配伍不當(dāng)?shù)挠?58份，占比最高為44%，用法用量不當(dāng)?shù)挠?82份，位居第二位為31%，見表1。

2.2分析

2.2.1配伍不當(dāng) 藥物配伍禁忌包括理化配伍禁忌和藥理配伍禁忌，都會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重危害，在審核的不合理處方中最多，有258份，占比達(dá)44%。藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)配伍禁忌不合理醫(yī)囑審核，通過閱讀藥品說明書和參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)配置過程中出現(xiàn)的藥物配伍變化現(xiàn)象進(jìn)行觀察分析避免配伍禁忌的發(fā)生。這里的配伍禁忌不僅是藥物之間的，也包括藥物與溶媒之間的配伍禁忌，因此靜脈輸液選擇適當(dāng)?shù)娜苊绞怯斜匾?。有研究?bào)道發(fā)現(xiàn)[1]，注射用鹽酸溴己新不但與常用藥物單磷酸阿糖腺苷、注射用炎琥寧、注射用甲潑尼松龍琥珀酸鈉等聯(lián)用有白色渾濁現(xiàn)象產(chǎn)生，而且在溶媒的選擇上也有配伍變化，用5%葡萄糖注射液做溶媒無配伍禁忌，但與0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液有配伍禁忌產(chǎn)生白色渾濁。因此注射用鹽酸溴己新與其他藥物聯(lián)用時(shí)，兩者之間沖瓶液體應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液。注射用泮托拉唑鈉說明書用法用量中要求用0.9%氯化鈉注射液稀釋靜脈滴注，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。有實(shí)驗(yàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[2]，注射用泮托拉唑鈉與0.9%生理鹽水混合后未見明顯顏色變化，而與果糖、5%葡萄糖注射液的混合液隨時(shí)間的增加會(huì)出現(xiàn)不同程度的顏色改變。注射用頭孢他啶不能與酸性藥物維生素C配伍，因二者混合后在室溫條件下會(huì)導(dǎo)致注射用頭孢他啶穩(wěn)定性下降。在配置過程中發(fā)現(xiàn)注射用頭孢哌酮鈉與維生素B6有配伍禁忌，產(chǎn)生白色渾濁，故二者聯(lián)用時(shí)可用液體沖瓶。注射用頭孢曲松鈉說明書注意事項(xiàng)要求警惕，注射用頭孢曲松鈉不能與鈣劑及含鈣劑的溶液混合使用，有產(chǎn)生頭孢曲松-鈣沉淀物的風(fēng)險(xiǎn)。頭孢曲松陰離子與鈣離子生成難溶的頭孢曲松鈣沉淀會(huì)引發(fā)假性膽囊結(jié)石和尿路結(jié)石，而頭孢曲松尿路結(jié)石多見于兒童[3]。兒童在使用頭孢曲松治療疾病的同時(shí)要請(qǐng)醫(yī)生、護(hù)士高度重視與鈣劑的配伍禁忌問題，特別對(duì)由頭孢曲松鈣引發(fā)的兒童尿路結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。25%甘露醇屬于高濃度飽和溶液與地塞米松磷酸鈉注射液混合后易產(chǎn)生結(jié)晶，兩者應(yīng)分別輸注。

2.2.2用法用量不當(dāng) 現(xiàn)在我們國(guó)家專屬兒童使用的注射劑品種、規(guī)格和劑型缺乏，不能滿足兒童臨床輸液需要。在我院門診靜脈配置中心使用的56種注射劑說明書中，僅有70%在用法用量中標(biāo)注兒童劑量，59%在說明書中標(biāo)注兒童用藥。大部分兒童用藥劑量參考成人標(biāo)準(zhǔn)酌情減量存在安全隱患，劑量不準(zhǔn)確容易發(fā)生輸液不良反應(yīng)。西咪替丁注射液說明書中無兒童用法用量，但有稀釋濃度要求，西咪替丁0.2 g用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液250～500 ml稀釋靜脈滴注。西咪替丁注射液用藥過量會(huì)引起呼吸短促或呼吸困難以及心動(dòng)過速，濃度超過2 ug/ml會(huì)造成老人、幼兒或肝腎功能不全者發(fā)生中毒反應(yīng)[4]。青霉素皮試陽性的兒童在選擇替代藥物時(shí)要注意，有一些藥物兒童是禁用或慎用的，如氨基糖苷類及喹諾酮類，因?yàn)槿绨被擒疹悤?huì)引發(fā)耳毒性，造成不可逆的神經(jīng)性耳聾，喹諾酮類造成18歲以下兒童成骨發(fā)育不全及牙釉質(zhì)的色素沉著，故氨基糖苷類及喹諾酮類兒童禁用；而注射用克林霉素磷酸酯有胃腸道反應(yīng)，4周歲以下兒童要慎用，會(huì)引發(fā)偽膜性腸炎，在治療前要向家長(zhǎng)講清楚。10%氯化鉀屬高危藥品，要求濃度<3%，高濃度氯化鉀會(huì)導(dǎo)致心臟驟停和猝死，靜脈滴注過快會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生。鉀離子濃度過高會(huì)刺激血管壁產(chǎn)生疼痛，因?yàn)殁涬x子是致痛因子，進(jìn)入組織后使神經(jīng)末梢感受器去極化產(chǎn)生疼痛，氯化鉀與維生素合用能稀釋氯化鉀濃度而減輕對(duì)血管壁的刺激，且輸液順序也可以減輕輸注氯化鉀引起的疼痛[5]。維生素C注射液作為輔助用藥，不可長(zhǎng)期大量使用，小兒用量為100～300 mg/d，大劑量使用會(huì)發(fā)生溶血，誘發(fā)痛風(fēng)等不良反應(yīng)，孕婦大量服用會(huì)引發(fā)嬰兒出現(xiàn)環(huán)血病，哺乳期嬰兒大劑量服用會(huì)出現(xiàn)不安、不眠、消化不良等癥狀[6]。利巴韋林注射液如果濃度>1 ml/mg時(shí)容易導(dǎo)致紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血紅蛋白下降。

2.2.3重復(fù)用藥 同一藥物不同商品名或不同劑型之間、同一類藥物之間、藥理作用相同的藥物之間可能會(huì)發(fā)生重復(fù)用藥現(xiàn)象，造成劑量增加或藥理作用增強(qiáng)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生?？共《舅巻瘟姿岚⑻窍佘张c干擾素主要通過抑制病毒DNA多聚糖和RNA的蛋白合成，抑制病毒繁殖，二者聯(lián)用會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。鹽酸溴己新葡萄糖注射液與注射用鹽酸溴己新屬于袪痰藥中劑型和規(guī)格不同的同一種藥物，鹽酸溴己新葡萄糖注射液在輸液過程中會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)過敏性休克[7]或喉頭水腫[8]。故兩者只用一種即可。

2.2.4數(shù)量劑量錄入錯(cuò)誤 這類不合理醫(yī)囑包括藥品數(shù)量多開或少開、用藥劑量小數(shù)點(diǎn)錯(cuò)誤、劑量單位錯(cuò)誤等情況，主要原因是開方醫(yī)生操作失誤造成的，要杜絕此類不合理醫(yī)囑，首先可以通過對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行反復(fù)持續(xù)干預(yù)增強(qiáng)醫(yī)生責(zé)任心，其次用信息系統(tǒng)手段進(jìn)行干預(yù)，完善醫(yī)囑操作系統(tǒng)，可減少醫(yī)生操作錯(cuò)誤的發(fā)生。

2.2.5給藥途徑不適應(yīng) 這類不合理處方僅占7%，大多數(shù)為醫(yī)生講靜脈滴注誤寫為口服。對(duì)于10%氯化鉀注射液、硫酸鎂注射液和10%氯化鈉注射液等高危藥品而言，其給藥方法和給藥途徑是有特殊要求的。10%氯化鉀注射液治療低鉀血癥時(shí)可采用口服或稀釋后靜脈滴注的方法，但不能直接靜脈滴注與推注。硫酸鎂注射液兒童用藥一般按稀釋后肌注或靜脈用藥的方式給藥較為安全。

3 討論

造成門診靜脈集中配置中心不合理用藥的原因很多，因醫(yī)生對(duì)藥品知識(shí)及藥品說明書掌握不全面，配伍不當(dāng)及用法用量不當(dāng)兩類不合理醫(yī)囑占比較高，分別為44%和31%。筆者建議：定期對(duì)醫(yī)生進(jìn)行藥物配伍、溶媒選擇、用法用量等藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)；建立醫(yī)生合理用藥微信群，將相關(guān)合理用藥信息通過微信群及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥；在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上開設(shè)合理用藥信息專欄窗口及藥品說明書查詢窗口，將最新藥物信息提供醫(yī)生參考，方便醫(yī)生隨時(shí)查詢藥品說明書。兒童具有身體器官功能發(fā)育不健全的特點(diǎn)，醫(yī)生在兒童疾病治療中盡量遵循能口服不肌注，能肌注不靜脈輸液的治療原則。必須靜脈輸液時(shí)，靜脈輸液的藥品做到與臨床診斷、用藥指征相適宜，輸液量要按照患兒的年齡和體重等指標(biāo)加以控制，聯(lián)合用藥時(shí)盡量不要將兩種或兩種以上的藥物混合輸液，要求不同的藥物單獨(dú)分開輸液，有需要可進(jìn)行沖瓶，避免配伍禁忌的發(fā)生，保證患兒輸液的安全有效。同時(shí)加強(qiáng)審方藥師的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高藥師向藥學(xué)知識(shí)廣度和深度學(xué)習(xí)的能力，不斷積累新藥用法用量、配伍禁忌、藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等知識(shí)，更好勝任門診靜脈配置中心審方藥師崗位工作，保證靜脈用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

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