壺腹癌的MSCT診斷

摘要：目的 總結(jié)壺腹癌的影像特征。方法 總結(jié)我院15例壺腹癌患者，男性8例，女性7例，年齡42～79歲，平均年齡58歲，所有患者行超聲、CT檢查。結(jié)果 10例患者均經(jīng)病理或隨訪證實(shí)為壺腹癌。結(jié)論 結(jié)合超聲、CT影像表現(xiàn)，特別是壺腹癌的MSCT影像特征，可以提高壺腹癌診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：壺腹癌；超聲；CT

以往由于診斷條件有限，將手術(shù)方式近似的壺腹癌、膽總管下段癌、胰頭癌以及壺腹周圍十二指腸癌合稱為壺腹周圍癌[1]。壺腹癌指起自十二指腸乳頭內(nèi)胰管、乳頭內(nèi)膽管、膽胰壺腹或十二指腸乳頭區(qū)上皮的惡性腫瘤，其生物學(xué)行為好于胰腺癌[2]。壺腹癌、膽總管下段癌和胰頭癌臨床癥狀非常相似，但膽總管下段癌和壺腹癌的手術(shù)切除率及預(yù)后明顯好于胰頭癌，術(shù)前準(zhǔn)確診斷，對(duì)臨床醫(yī)生手術(shù)操作的實(shí)施與預(yù)后的判斷有很大意義[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2010年10月～2015年10月在我院接受超聲、CT檢查并經(jīng)臨床病理證實(shí)的壺腹癌患者15例，其中，男性8例，女性7例。平均年齡58歲。主要臨床表現(xiàn)為：15例均表現(xiàn)為漸進(jìn)性黃疸，肝區(qū)不適5例，惡心嘔吐4例，消瘦3例，食欲不振3例。

1.2方法 Siemens 64排螺旋CT，層厚5 mm，層距5 mm，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘經(jīng)脈注射對(duì)比劑80 ml左右，注射速率2.5 ml/s，分別行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描，并將原始數(shù)據(jù)傳至SIEMENS Syngo.via工作站MPR后處理。

2 結(jié)果

15例患者均做超聲、CT檢查，15例腫瘤中直徑1～4.5 cm，其中，10例患者腫瘤表現(xiàn)為十二指腸腔內(nèi)見類圓形充盈缺損，15均表現(xiàn)“雙管征”，且兩管靠近者10例，肝內(nèi)膽管均表現(xiàn)擴(kuò)張，除3例慢性膽囊炎患者膽囊無增大外，余12例膽囊均表現(xiàn)增大。增強(qiáng)檢查，13例腫瘤呈均明顯強(qiáng)化或周邊環(huán)狀強(qiáng)化，動(dòng)脈期平均強(qiáng)化CT值為80 Hu，門靜脈期平均強(qiáng)化CT值為68 Hu，2例因病灶較大，最大直徑達(dá)4.5 cm，病變中央出現(xiàn)壞死，而呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。

3 討論

3.1解剖病理 膽總管最后斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁，在此與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。壺腹癌是指發(fā)生于十二指腸乳頭內(nèi)膽管、乳頭內(nèi)胰管、膽胰壺腹或十二指腸乳頭區(qū)的上皮來源的惡性腫瘤，病理形態(tài)分為乳頭型、共同管內(nèi)型及混合型，乳頭型多見[4]，其生物學(xué)行為較胰腺癌好。最近有人認(rèn)為是膽胰管十二指腸連接區(qū)癌， 即發(fā)生于被Oddi氏括約肌包繞的主胰管末端、膽總管、共同管部以及十二指腸乳頭黏膜的癌[5]，好發(fā)部位為膽總管壺腹與十二指腸乳頭黏膜交界處。

3.2影像表現(xiàn) 壺腹癌的影像診斷方法有內(nèi)窺鏡、超聲、CT、MR 等。近年來，MSCT廣泛應(yīng)用于臨床，其掃描速度快，空間、時(shí)間及密度分辨率更高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后行MPR、CPR 等多種后處理技術(shù)通過任意方向重組，可以明確顯示病變，特別是小病灶的直接和間接征象， 而且可以直觀、立體的觀察小病灶本身及其周圍結(jié)構(gòu)。有學(xué)者指出MPR對(duì)壺腹癌、膽總管下端癌、胰頭癌顯示更理想[6]。乳頭型壺腹癌常在薄層（層厚≤5 mm）掃描圖像上見到十二指腸降段內(nèi)側(cè)（十二指腸乳頭部）邊緣清晰的圓形或半圓形充盈缺損，因腫瘤的血供豐富，周邊更顯著，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化程度高于周邊正常十二指腸壁， 呈明顯的均勻強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化，動(dòng)脈期強(qiáng)化峰值高于門靜脈期，見圖3、4、6、7，所以動(dòng)脈期腫瘤與周邊正常十二指腸強(qiáng)化差值更明顯，此為乳頭型壺腹癌最直接的CT征象。共同管型壺腹癌， 腫瘤向膽總管下端蔓延生長， CT 圖像上十二指腸腔內(nèi)乳頭部無充盈缺損的腫塊影；而混合型壺腹癌則間于二者之間， CT 圖像上可見到十二指腸腔內(nèi)乳頭部的充盈缺損結(jié)節(jié)影。壺腹癌的間接征象有膽總管擴(kuò)張、膽囊增大、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張等，壺腹癌是由于腫瘤位于膽胰壺腹共同管內(nèi)，所以出現(xiàn)“雙管征”，且兩管靠近或融合是壺腹癌的典型征象，見圖1～8。有人總結(jié)了壺腹癌與十二指腸的關(guān)系[7]：表現(xiàn)為十二指腸降段與膽總管相交的雙環(huán)影提示壺腹癌起自膽總管；表現(xiàn)為結(jié)節(jié)與十二指腸內(nèi)側(cè)壁形成內(nèi)切實(shí)心圓影提示壺腹癌起自十二指腸乳頭，見圖2；表現(xiàn)為主胰管梗阻擴(kuò)張?jiān)缬谀懣偣芄Ｗ钄U(kuò)張的提示壺腹癌起自主胰管。

Vater壺腹癌早期診斷主要依靠各種影像學(xué)檢查，超聲具有方便、快捷及無創(chuàng)傷的優(yōu)勢，可以作為篩查的的首選，超聲檢查但易受胃腸道氣體干擾，加上十二指腸降段和水平段位置變化較多，對(duì)小病灶發(fā)現(xiàn)較難；十二指腸鏡及ERCP檢查對(duì)壺腹癌診斷率高，但均屬創(chuàng)傷性檢查，且有不同程度的并發(fā)癥，故不能作為首選檢查方法，可以作為檢查方法的補(bǔ)充；MRI密度分辨率高，但空間分辨率較低，重建后圖像易掩蓋小的病變，對(duì)壺腹部小腫瘤顯示較差。MSCT因掃描速度快，時(shí)間及空間分辨率高，加上強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，能多方位、任意角度清晰地顯示出壺腹部腫瘤，更詳盡的觀察其大小、部位以及周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，特別是掃描前飲足夠清水，讓胃、十二指腸充分充盈，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用低張藥物，避免了胃腸蠕動(dòng)的偽影，明顯的提高了壺腹癌的顯示率及腫瘤對(duì)十二指腸受侵程度的判斷[8]，故MSCT是早期診斷壺腹癌的可靠方法。

3.3鑒別診斷

3.3.1與膽總管下段癌鑒別 ①膽總管下段癌可以在膽總管下端（十二指腸外）見到腫塊，而壺腹癌腫塊在十二指腸內(nèi)；②膽總管下端癌常常僅有膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，無胰管擴(kuò)張，而胰頭癌和壺腹癌胰管均有擴(kuò)張，即均見到“雙管征”。

3.3.2與胰頭癌鑒別 ①胰頭癌主要表現(xiàn)胰頭區(qū)軟組織腫塊，膽總管于胰頭區(qū)梗阻，梗阻平面高于膽管癌，即胰頭癌體積小時(shí)，不突入十二指腸，而小的壺腹癌也與十二指腸關(guān)系密切；②胰頭癌與壺腹癌均可見到“雙管征”，胰頭癌可在雙管之間浸潤生長，導(dǎo)致雙管分離，而壺腹癌可使雙管靠近或融合。③胰腺癌是乏血供腫瘤，其動(dòng)脈期強(qiáng)化程度較輕，而膽管癌動(dòng)脈期常明顯強(qiáng)化。

3.3.3與混合性膽管結(jié)石鑒別 混合性膽管結(jié)石雖然有時(shí)呈軟組織密度，但增強(qiáng)檢查無強(qiáng)化，可與膽管癌鑒別。

MSCT在壺腹癌的早期診斷中，具有很大優(yōu)勢，能為臨床治療提供參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]許建興，鄭建剛，龔波，等.64層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)較小壺腹周圍癌的診斷價(jià)值探討[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（2）：133-135.

[2]張延齡.壺腹部腫瘤診治現(xiàn)狀[J].肝膽外科雜志，2002，10：161-163.

[3]潘國宗，曹世植.現(xiàn)代胃腸病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1996：1868-1870.

[4]巫北海.膽胰管十二指腸連接區(qū)疾病[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，1999，5：228-239.

[5]楊林，李群歡，王恭憲，等.壺腹癌的CT診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，1996，2（3）：180-183.

[6]沈小健，龔建平，蔡慶，等.多層螺旋CT膽管MPR與MRCP的初步對(duì)照研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22（11）：1358-1361.

[7]張樹生，陳國棟，孟建超，等.十二指腸降部螺旋CT表現(xiàn)在壺腹周圍癌診斷中的價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2005，3（3）：46-48.

[8]唐平，滑炎卿，王巍，等.胰頭癌和壺腹癌的多層螺旋CT診斷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18（5）：311-314.

編輯/肖慧