外踝鉤狀鋼板在老年骨質(zhì)疏松性Weber B型踝部骨折固定中的應(yīng)用效果

摘要：目的 探討外踝鉤狀鋼板在老年骨質(zhì)疏松性Weber B型踝部骨折固定中的應(yīng)用及臨床效果。方法 回顧2012年6月～2014年7月，我科收治70歲以上老年骨質(zhì)疏松性Weber B型踝部骨折44例（T<2.5），其中觀察組應(yīng)用外踝鉤狀鋼板20例，對(duì)照組應(yīng)用解剖鋼板24例，分別從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后Kofoed評(píng)分及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 ①觀察組手術(shù)時(shí)間（30.2±11.3）min、術(shù)中出血（10.0±3.5）ml均小于對(duì)照組（63.5±13.2）min，（35.4±5.1）ml，（P<0.05）；②觀察組優(yōu)良率（Kofoed評(píng)分優(yōu)良率90.0%）優(yōu)于對(duì)照組（Kofoed評(píng)分優(yōu)良率83.3%）（P<0.05）。結(jié)論 與普通解剖鋼板相比，外踝鉤狀鋼板有手術(shù)時(shí)間短、出血少、降低術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，觀察組在術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能方面較對(duì)照組也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)骨折；內(nèi)固定；鉤狀鋼板

Abstract：Objective To discuss application and clinical effects in treating the senile Osteoporotic Weber B-type ankle fracture with lateral malleolar hook plate. Methods To review and analyze 44 patients（T<2.5）older than 70 years of osteoporotic Weber B-type ankle fracture From june 2012 to January 2014， including the observation group used lateral malleolar hook plate in 20 cases，the control group of 24 cases with anatomical plate.To compare and analyze the operation time，intraoperative bleeding， postoperative Kofoed score and complications. Results ①The operation time（30.2±11.3min），intraoperative bleeding （10.0±3.5ml） of the observation group were less than the control group（63.5±13.2min，35.4±5.1 ml）（P<0.05）；②the excellent and good rate of the observation group （ the Kofoed score was 90.0%） was better than results of the control group（ the Kofoed score was 83.3%）（P<0.05）. Conclusion Comparing with the anatomical plate，lateral malleolar hook plate has the advantage of short operation time ，less bleeding and reducing the postoperative complications；at the same time， the observation group in the postoperative ankle function comparing with the control group also has obvious advantages.

Key words：Ankle joint fracture； Internal fixation； Hook plate

踝關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，也是臨床上最常見(jiàn)的骨折之一。根據(jù)踝關(guān)節(jié)的骨折部位，可分為外踝、內(nèi)踝及后踝骨折，其中外踝骨折較普遍。外踝骨折根據(jù)骨折線位置（Denis-Weber分型），可分為A、B、C三型。臨床上，Weber B、C型骨折往往需要手術(shù)治療， B型骨折骨折線多為短斜形或螺旋形、遠(yuǎn)端骨折塊向后外和近側(cè)移位[1]。治療方法包括克氏針、拉力螺釘、外側(cè)中和鋼板、后外側(cè)抗滑鋼板等，由于骨折線偏遠(yuǎn)端，普通鋼板缺乏對(duì)骨折遠(yuǎn)端的有效把持，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者，往往難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)癥較多，而外踝鉤狀鋼板固定牢固，2012年6月～2015年1月我科對(duì)年齡>70歲骨質(zhì)疏松性Weber B型踝部骨折應(yīng)用鉤鋼板治療20例，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共44例，均為單純外踝骨折，男13例，女31例。年齡70～89歲，平均72.5歲。扭傷22例，摔傷16例，車禍傷6例。為所有患者術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及CT三維重建，外踝骨折線均位于腓骨遠(yuǎn)端下脛腓聯(lián)合水平，根據(jù)Weber分型為B型；術(shù)前均行腕部、髖部、腰椎骨密度檢查（T<2.5）；將患者按手術(shù)方式分為觀察組（外踝鉤狀鋼板治療組）、對(duì)照組（外踝普通解剖鋼板治療組），其中觀察組20例（男6例，女14例），年齡（70.2±2.3）歲；對(duì)照組24例（男7例，女17例），年齡（73.1±1.7）歲，兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 完善術(shù)前檢查，根據(jù)局部皮膚軟組織情況，盡早行內(nèi)固定治療，受傷距手術(shù)時(shí)間9 h～8 d。其中觀察組20例應(yīng)用外踝鉤狀鋼板，對(duì)照組24例應(yīng)用外踝普通解剖鋼板。兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組行腓骨遠(yuǎn)端縱切口長(zhǎng)約5～6 cm，顯露骨折端，清理骨折斷面軟組織及血腫，復(fù)位骨折。選擇合適長(zhǎng)度鉤狀鋼板，貼附于骨面，先將鋼板遠(yuǎn)端鉤部輕輕錘入外踝尖，勿過(guò)度用力，以防損傷關(guān)節(jié)面，固定近端滑動(dòng)孔螺釘，解剖復(fù)位外踝關(guān)節(jié)面，恢復(fù)外踝10°～15°生理性外翻角及腓骨長(zhǎng)度，最后經(jīng)鉤狀鋼板遠(yuǎn)端固定孔斜行置入長(zhǎng)螺釘。對(duì)照組行腓骨外側(cè)長(zhǎng)約7～8 cm的縱行切口，充分顯露骨折，復(fù)位骨折斷端，牛角鉗臨時(shí)固定。選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的解剖鋼板置貼附于腓骨外側(cè)骨面，逐個(gè)使用螺釘固定。分別記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況。

1.3觀察指標(biāo) 記錄觀察組及對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（min）及術(shù)中出血量（ml）；隨訪6～8個(gè)月，結(jié)合Kofoed評(píng)分（踝關(guān)節(jié)疼痛50分、功能30分及活動(dòng)度20分），評(píng)定優(yōu)（85～100分）、良（75～85分）、及格（70～74分）、差（<70分）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)記錄的手術(shù)時(shí)間（min）及術(shù)中出血量（ml）；Kofoed評(píng)分，分別應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件spss 13.0評(píng)定觀察組及對(duì)照組有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較 記錄觀察組及對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（min）及術(shù)中出血量（ml），應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件spss 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見(jiàn)表1。

2.2兩組Kofoed評(píng)分優(yōu)良率的比較 本組病例均獲隨訪，時(shí)間6～8個(gè)月，骨折均達(dá)解剖復(fù)位、骨性愈合。結(jié)合Kofoed評(píng)分：觀察組優(yōu)16例，良2例，對(duì)照組優(yōu)14例，良6例（其中2例內(nèi)固定松動(dòng)，1例鋼板外露），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 Weber B型骨折的特點(diǎn) 外踝骨折根據(jù)骨折線與下脛腓聯(lián)合水平的位置分為A、B、C三型。A型骨折多為外踝尖端撕脫性骨折，多以保守治療為主。而B(niǎo)、C型骨折往往位于下脛腓聯(lián)合水平及以上，骨折的同時(shí)，腓骨的解剖長(zhǎng)度、外踝的生理角度及周圍韌帶都遭到了破壞，踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，這一類骨折往往需要手術(shù)治療。Weber B型骨折骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平，骨折線偏遠(yuǎn)端，留給遠(yuǎn)端固定的余地較小，加之遠(yuǎn)端螺釘單皮質(zhì)固定的特點(diǎn)，給此類骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定帶來(lái)了不小的困難。尤其對(duì)老年骨質(zhì)疏松性Weber B型骨折，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨量偏少，因此如何選擇合適的內(nèi)固定物對(duì)老年骨質(zhì)疏松性Weber B型骨折極其重要。

3.2外踝解剖復(fù)位的意義 人體在正常的行走運(yùn)動(dòng)中，有20%的應(yīng)力由外踝承擔(dān)吸收[2]。同時(shí)，正常的脛腓骨解剖關(guān)系對(duì)維持距骨位置也十分重要。當(dāng)外踝骨折時(shí)，正常的脛腓關(guān)系被破壞，腓骨短縮、外踝上移，踝穴變寬，距骨外移，研究顯示，距骨向外移位1 mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面積相應(yīng)減小42%，距骨向外移位3 mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面積相應(yīng)減小60%[3]。在承受應(yīng)力大小情況下，相應(yīng)的單位面積負(fù)荷就會(huì)變大，長(zhǎng)此以往，勢(shì)必會(huì)引起關(guān)節(jié)軟骨的破壞，從而最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，外踝的解剖復(fù)位對(duì)整個(gè)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及預(yù)后有著極其重要的作用[4]。

3.3鉤狀鋼板的優(yōu)勢(shì) 針對(duì)外踝骨折的手術(shù)方式，包括拉力螺釘、張力帶鋼絲及鋼板螺釘內(nèi)固定等?？耸厢?、螺釘抗剪切、抗旋轉(zhuǎn)力最低。臨床上解剖型鋼板內(nèi)固定方式較為常見(jiàn)，不僅能堅(jiān)強(qiáng)固定骨折、恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，還能恢復(fù)外踝的生理性角度，長(zhǎng)期隨訪療效顯著。但是針對(duì)老年骨質(zhì)疏松性Weber B型骨折，解剖鋼板存在自身設(shè)計(jì)的缺陷性，由于骨折線偏遠(yuǎn)端及骨量減少，遠(yuǎn)端貼服性差，遠(yuǎn)端經(jīng)鋼板固定的螺釘較少，且單皮質(zhì)固定，螺釘偏短，缺乏有效把持力，更談不上堅(jiān)強(qiáng)固定；同時(shí)螺釘幾乎處于平行狀態(tài)，抗扭轉(zhuǎn)力不足，難以實(shí)現(xiàn)立體固定的效果[5]。因此，容易造成內(nèi)固定松動(dòng)、骨折移位，從而影響患者的早期功能鍛煉。然而，鉤狀鋼板的設(shè)計(jì)完全克服了以上困難。遠(yuǎn)端的鉤狀設(shè)計(jì)，更符合外踝尖部解剖，使鋼板與外踝更貼服；同時(shí)遠(yuǎn)端螺釘幾乎平行于腓骨，一方面對(duì)骨折起到了一定的加壓作用，同時(shí)與其他螺釘構(gòu)成了多平面立體固定系統(tǒng)，同時(shí)，螺釘?shù)挠行чL(zhǎng)度較長(zhǎng)，把持力強(qiáng)，從而實(shí)現(xiàn)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定[6]。在本研究中，觀察組在6～8月的中短期隨訪中，優(yōu)良率優(yōu)于應(yīng)用解剖鋼板的對(duì)照組（P<0.05）。觀察組在術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能方面較對(duì)照組具有明顯的優(yōu)勢(shì)，本組患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)與內(nèi)固定有關(guān)的感染及炎癥反應(yīng)，顯示腓骨鉤狀鋼板具有良好組織相容性。腓骨鉤狀鋼板為鈦合金產(chǎn)品，有較好的組織相容性，解剖型、厚度薄，與腓骨外側(cè)面貼附，對(duì)軟組織干擾小，有利于切口及骨折愈合。

另外，使用腓骨鉤狀鋼板較普通解剖鋼板具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量的優(yōu)勢(shì)，表明腓骨鉤狀鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性Weber B型骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。因此，應(yīng)用腓骨鉤狀鋼板是治療老年骨質(zhì)疏松性Weber B型骨折的有效措施。

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