新疆地區(qū)家族性低磷血癥病例的診療分析

摘要：目的 探討家族性低磷血癥早期診斷及合理的治療方案。方法 對(duì)13例家族性低磷血癥患兒進(jìn)行體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，骨骼X線檢查，對(duì)其治療和預(yù)后進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果 經(jīng)過(guò)磷酸鹽合劑治療的患兒15 d后，腿痛緩解，走路較前平穩(wěn)有力；治療1月后血清磷上升，堿性磷酸酶下降。治療后，患兒身高增長(zhǎng)速度及體力均有所改善。結(jié)論 單用磷酸鹽合劑和羅鈣全雖然有改善作用，但與正常同齡兒相比身高仍有差距，可用磷酸鹽合劑、羅鈣全和重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）聯(lián)合治療；家族性低磷血癥如不能得到早期治療，將極大的影響預(yù)后，因此應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，早期診斷早期診治十分重要。

關(guān)鍵詞：家族性低磷血癥；新疆；診療

家族性低磷血癥又稱為低血磷抗維生素D佝樓病，由Albrigh在1937年首次報(bào)道[1]，本病患兒常有重癥佝僂病的臨床表現(xiàn)，有不同程度的生長(zhǎng)障礙和骨骼畸形，化驗(yàn)提示血磷低下、尿磷增高，常被誤診為維生素D缺乏性佝僂病，但應(yīng)用大量維生素D治療無(wú)效。磷是機(jī)體的重要組分之一，含磷化合物在細(xì)胞組成、代謝、維持酸堿平衡中起到重要的作用，低磷血癥可引起機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的病變，甚至危及生命，如可影響機(jī)體的免疫力，影響紅細(xì)胞釋放氧，引起中樞神經(jīng)缺氧和肌無(wú)力，降低心肌的收縮力。低磷血癥可有虛弱、厭食、胃痛等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌無(wú)力。腱反射消失、貧血、血紅蛋白氧合曲線下降、組織缺氧及橫紋肌溶解、心衰、中樞神經(jīng)功能障礙等[2]?，F(xiàn)將2000～2015年本院兒科收治的13例患兒的情況進(jìn)行歸納總結(jié)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 家族性低磷血癥患兒13例，其中男8例，女5例；發(fā)病年齡：1～3歲4例，>3歲9例；其中有4例在3歲以內(nèi)得到確診，7例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被誤診為維生素D缺乏性佝僂病。

臨床表現(xiàn)：13例患兒均有身材矮小，身高增長(zhǎng)緩慢，平均身高低于正常同齡兒第三百分位以下者8例。均有不同程度的腿痛、行走無(wú)力。

體格檢查：方顱5例，牙釉質(zhì)發(fā)育差10例，雞胸10例，肋骨串珠1例，郝氏溝9例，\"手鐲\"\"腳鐲\"征8例，下肢彎曲畸形13例，其中\(zhòng)"X\"形腿4例，\"O\"形腿9例。

1.2研究方法

1.2.1標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 采集患兒清晨空腹靜脈血2 ml，2000 rpm離心5 min，分別測(cè)定血清磷、CRP及血沉，儀器為BECKMAN CX7全自動(dòng)生化分析儀，磷試劑盒購(gòu)自貝克曼公司，血清磷濃度0.8～0.96 mmol/L為輕度低磷血癥，0.3～0.8 mmol/L為中度低磷血癥，<0.3為重度低磷血癥。

1.2.2骨骼X線檢查，常規(guī)拍攝腕片；治療：口服磷酸鹽合劑。

1.2.3隨訪 治療1個(gè)月后復(fù)查血鈣、磷、血清堿性磷酸酶，以后每3～6個(gè)月復(fù)查1次離子系列及長(zhǎng)骨像。

2結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查 血磷均不同程度降低0.46～0.79 mmol/L（正常范圍1.38～1.76 mmol/L），血鈣正常10例，降低3例；血清堿性磷酸酶均明顯增高568～1032U/L（正常范圍25～140 U/L），24 h尿磷增高5例58～602 mmol/24h（正常范圍13.7～51 mmol/24h）。

2.2骨骼X線檢查 常規(guī)拍攝腕片，13例均顯示有典型活動(dòng)型佝樓病表現(xiàn)，干骺端呈毛刷狀或杯口狀改變，臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)疏松，1例有陳舊性骨折。

2.3治療 首選磷酸鹽合劑，即磷酸氫二鈉145 g、磷酸二氫鈉18g，加水至1000 ml，每次口服15～20 ml，3～5次/d，同時(shí)口服羅氏公司生產(chǎn)的羅鈣全[骨化三醇軟膠囊，1，25-（0H）2D3]，每片0.25 ug，口服1片～2片/d。治療效果：用藥15 d后，腿痛緩解，走路較前平穩(wěn)有力；治療1月后復(fù)查離子系列，顯示血清磷上升，堿性磷酸酶下降，指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)但達(dá)不到正常水平。用藥3個(gè)月復(fù)查離子系列，血清磷、堿性磷酸酶基本接近正常。復(fù)查長(zhǎng)骨像，干骺端較前光滑，骨密度明顯增高。治療后，患兒身高增長(zhǎng)速度及體力均有所改善。在治療低磷血癥應(yīng)用磷制劑時(shí)，一定要監(jiān)測(cè)血清中磷和鈣的變化，以判斷用藥是否合理。對(duì)于沒(méi)有癥狀的低磷血癥患兒，主要治療其原發(fā)疾病，不能應(yīng)用與磷結(jié)合的口服藥物。

3討論

新疆地處祖國(guó)西北，寒冷季節(jié)較長(zhǎng)，小兒缺乏戶外運(yùn)動(dòng)，日光照射不足，有長(zhǎng)達(dá)半年的采暖期，煙霧灰塵可吸收部分紫外線，故佝僂病的發(fā)病率較高。其中以維生素D缺乏性佝僂病最多，兒科醫(yī)生易形成定向思維，如果不做鑒別診斷，易漏診或誤診一些特殊佝僂病如低血磷抗維生素D佝僂病，所以對(duì)有佝僂病的患兒需要常規(guī)做鈣磷代謝檢查，不能僅憑經(jīng)驗(yàn)治療。

家族性低血磷抗維生素D佝僂病發(fā)病率并不高，但誤診率高，本研究13例中有7例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被誤診為維生素D缺乏性佝僂病，誤診時(shí)間為6個(gè)月～3年。與維生素D缺乏性佝僂病相比，其突出的臨床特點(diǎn)為：血磷降低顯著：通常在0.165 mmol/L左右，血鈣正常或稍低，罕有抽搐者；而維生素D缺乏性佝僂病血磷減低不顯著，血鈣減低明顯。家族性低血磷癥年長(zhǎng)兒仍有活動(dòng)性佝僂病，骨骼畸形多較嚴(yán)重，而維生素D缺乏性佝僂病隨著戶外活動(dòng)增加，患兒3歲后活動(dòng)性佝僂病基本停止。家族性低血磷癥常規(guī)劑量維生素D治療無(wú)效，而維生素D缺乏性佝僂病經(jīng)口服維生素D和鈣劑臨床癥狀逐漸減輕；家族性低血磷癥可有陽(yáng)性家族史或家族中有低磷血癥患者[3]。

低血磷抗維生素D佝僂病主要通過(guò)X-聯(lián)鎖顯性遺傳，陽(yáng)性家族史或家族中有低磷血癥患者有助于診斷[4]。女性患者較多，但癥狀輕，多數(shù)只有血磷低下，而無(wú)明顯佝僂病臨床表現(xiàn)及體征，易被家長(zhǎng)忽視。男性發(fā)病率低，但癥狀較嚴(yán)重，易被家長(zhǎng)重視而及時(shí)就診治療。本病的發(fā)病機(jī)制為近端腎小管回收磷及由25（OH）D3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-（OH）2D3均有缺陷，尿磷排出過(guò)多，血磷下降，骨質(zhì)礦化缺陷所致[5]。多在1～2歲后發(fā)病。有重度活動(dòng)性佝僂病體征，如手鐲腳鐲，下肢彎曲畸形，身體矮小。X線檢查為典型重癥活動(dòng)性佝僂病的改變。一般治療劑量的維生素D無(wú)效。但長(zhǎng)期堅(jiān)持口服磷酸鹽合劑和活性維生素D治療，可使臨床表現(xiàn)得以改善，提高生活質(zhì)量。

本組患兒均使用磷酸鹽合劑和羅鈣全治療。治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、堿性磷酸酶，根據(jù)結(jié)果逐漸調(diào)整藥物劑量，直至維持鈣、磷、堿性磷酸酶基本在正常范圍內(nèi)，治療后復(fù)查長(zhǎng)骨X線提示骨密度較前增加，患兒身高增長(zhǎng)較前加速，一年平均增長(zhǎng)4～6 cm。磷酸鹽合劑口味差，易引起胃部不適及腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹疼腹瀉等胃腸道反應(yīng)[6]，建議從小劑量開(kāi)始用起，飯后口服。用藥期間注意監(jiān)測(cè)血、尿鈣磷、血常規(guī)、肝腎功能。本病引起的身材矮小，單用磷酸鹽合劑和羅鈣全雖然有改善作用，但和正常同齡兒相比，身高仍有差距。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載，可用磷酸鹽合劑、羅鈣全和重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）聯(lián)合治療，能促進(jìn)患兒的生長(zhǎng)速度和體內(nèi)磷酸鹽的滯留，增加骨密度，促進(jìn)患兒的最終身高[7]。但重組人生長(zhǎng)激素治療費(fèi)用較高，普通家庭難以接受，故本研究13例患兒均未能使用生長(zhǎng)激素治療。

家族性低血磷性抗維生素D拘樓早期診斷要點(diǎn)[8]：①1～3歲后仍有典型嚴(yán)重活動(dòng)性拘樓病的癥狀及體征；②血清鈣基本正常，血磷明顯降低，AKP增高，尿磷顯著增高；③骨骼X線片呈典型活動(dòng)性詢樓病改變；④大劑量維生素D治療無(wú)效；⑤血清25經(jīng)-D3正常；⑥可有家族史。只要符合其中4條就可確診，即早治療，減輕骨骼畸形及生長(zhǎng)障礙，低磷血癥患兒如長(zhǎng)期得不到相應(yīng)的治療，患者骨骼畸形、軟化、疏松嚴(yán)重，以致病情難以得到完全改善，如能早期診治，預(yù)后將會(huì)得到極大的改善，因此，醫(yī)療單位應(yīng)加強(qiáng)血磷和鈣的檢測(cè)，及早診治。

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