DR雙能量減影和MSCT三維重建技術(shù)在法醫(yī)鑒定肋骨骨折中的應(yīng)用對比分析

摘要：目的 比較DR雙能量減影和MSCT三維重建兩種影像技術(shù)在法醫(yī)鑒定肋骨骨折中的確認效果。方法 選取我局法醫(yī)門診2012年9月～2014年9月接診的 64例臨床診斷肋骨骨折的傷者，將傷者隨機分為觀察組與對照組，每組32例。觀察組傷者給予MSCT 三維重建復(fù)查，對照組傷者給予 DR雙能量減影復(fù)查，比較兩組傷者的復(fù)查確認結(jié)果。結(jié)果 觀察組傷者復(fù)查確認肋骨骨折32例58根61處，對照組傷者復(fù)查確認肋骨骨折32例54根55處。與傷者臨床診斷結(jié)果相比，觀察組發(fā)現(xiàn)臨床漏診7根，誤診4根；對照組發(fā)現(xiàn)臨床漏診5根，誤診3根；兩組數(shù)據(jù)對比，在發(fā)現(xiàn)臨床漏診誤診方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 DR雙能量減影和MSCT 三維重建技術(shù)是臨床法醫(yī)學(xué)確認肋骨骨折的可靠技術(shù)方法， 兩技術(shù)在發(fā)現(xiàn)臨床漏診和誤診肋骨骨折方面無明顯差異。

關(guān)鍵詞：臨床法醫(yī)學(xué)；DR雙能量減影；MSCT三維重建；肋骨骨折

法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定意見是具有科學(xué)根據(jù)的訴訟證據(jù)，它為確定案事件性質(zhì)，正確適用法律解決紛爭起著獨特的作用，而準確的損傷程度鑒定意見有賴于可靠的鑒定技術(shù)方法。據(jù)統(tǒng)計，肋骨骨折占全身骨折的第六位，是胸部外傷中最常見的損傷[1]。既往的檢案發(fā)現(xiàn)臨床診斷肋骨骨折常有失誤。法醫(yī)鑒定人由于過分信賴臨床診斷，或者選用不恰當(dāng)?shù)膹?fù)檢方法而導(dǎo)致鑒定意見不準確甚至錯誤的案例時有發(fā)生。DR 雙能量減影和多層螺旋 CT（MSCT）三維重建技術(shù)是目前影像學(xué)診斷骨折的先進方法，為探討兩技術(shù)在法醫(yī)損傷程度鑒定中的使用價值，驗證技術(shù)方法的可靠性，本研究選取我局法醫(yī)門診64個臨床確診肋骨骨折案例傷者，隨機分組，應(yīng)用上述兩技術(shù)在門診所在醫(yī)院進行復(fù)核驗證檢查，所得全部資料進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年9月～ 2014年 9月我局法醫(yī)門診受理的臨床確診肋骨骨折64個案例傷者，男41 例（ 64.1 % ），女23例（35.9%），男女之比1.78∶1，年齡17～74歲，平均 38.7歲。法醫(yī)接診距受傷時間8～39 d，平均27 d。骨折原因：毆打43例（67.2%），摔跌12例（18.8%），交通事故7例（10.9%），勞動安全事故2例（3.1%）。64例傷者外傷史明確，均有完整病歷和影像學(xué)檢查資料（X平片或CT片等）。

1.2方法 經(jīng)法醫(yī)說明解釋，64例傷者全部同意進行影像學(xué)驗證復(fù)查。將傷者隨機分為觀察組與對照組，每組 32例。

1.2.1觀察組 觀察組傷者給予東芝Aquilion 64層螺旋CT機復(fù)合掃描，掃描數(shù)據(jù)進行層厚1 mm，層間距1 mm的重建。利用工作站進行數(shù)據(jù)后處理，得到全肋骨VRT重建圖像。圖像片由影像科副高以上醫(yī)師及副高法醫(yī)師聯(lián)合判讀。

1.2.2對照組 對照組傷者采用GE公司一Definium 8000數(shù)字攝影系統(tǒng)予以DR雙能量減影檢查，獲得3副圖像：第1幅是常規(guī)的DR影像，第2幅是去除骨組織的純軟組織影像，第3幅是去除軟組織的的純肋骨影像。檢查按常規(guī)攝正位片，必要時加拍斜位片或點片。圖片由影像科副高以上醫(yī)師及副高法醫(yī)師聯(lián)合判讀。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組傷者復(fù)查確認肋骨骨折32例58根61處，對照組傷者復(fù)查確認肋骨骨折32例54根55處。與傷者臨床診斷結(jié)果相比，觀察組發(fā)現(xiàn)臨床漏診7根，誤診4根，對照組發(fā)現(xiàn)臨床漏診5根，誤診3根，兩組數(shù)據(jù)對比在發(fā)現(xiàn)臨床漏診誤診方面無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。64例傷者中，肋骨骨折臨床診斷漏診率10.7%，誤診率6.3%。

3 討論

3.1 《人體損傷程度鑒定標準》規(guī)定，肋骨骨折6處以上為輕傷一級，肋骨骨折2處以上為輕傷二級，肋骨骨折和肋軟骨骨折為輕微傷。已經(jīng)廢止的《人體輕傷鑒定標準（試行）》也規(guī)定，除一處單純性線形骨折外的肋骨骨折為輕傷。從以上兩個標準規(guī)定來看，涉及肋骨損傷的傷情評定，不但有質(zhì)的要求即骨折，而且有量的規(guī)定。法醫(yī)鑒定人要做出準確的傷情鑒定意見，就要對傷者肋骨有無骨折、骨折的部位、類型，以及肋骨骨折的數(shù)量、骨折的新舊程度等做出準確的判斷，同時還要考慮肋骨骨折有無并發(fā)其他疾病等情況。

事實上，鑒定人要做到以上要求，并非易事。因為肋骨特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及與周圍組織器官的比鄰關(guān)系，決定了常規(guī)影像學(xué)檢查措施和手段，容易造成肋骨骨折的漏診和誤診，選用先進可靠的檢測技術(shù)獲得全面準確的檢驗結(jié)果是法醫(yī)鑒定人的職責(zé)所在和價值取向。近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展和圖像數(shù)據(jù)后處理技術(shù)的成熟，契合了法醫(yī)鑒定人的期盼和所愿。

3.2 DR雙能量減影技術(shù)是根據(jù)不同密度的骨與軟組織對高能量和低能量的 X線光子吸收衰減方式不同的特性，經(jīng)不同強度的光電吸收和康普頓效應(yīng)衰減后的X線信號進行計算機分離采集處理，并將影像數(shù)據(jù)選擇性減去，分別重建出骨組織和軟組織圖像的新技術(shù)。相較于傳統(tǒng)X光片，它具有信息量大，圖像清晰，能有效地去除心、肺、膈肌等組織重疊遮蓋對肋骨觀察的影響，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折如單純線形骨折、裂紋骨折、青枝骨折等類型，有效降低臨床漏診和誤診。

MSCT三維重建技術(shù)是在特定的工作站上應(yīng)用計算機軟件將螺旋CT掃描所獲的容積數(shù)據(jù)進行后處理，重建出直觀的、真實的三維立體圖像的新技術(shù)。主要包括：多層面重建（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD ）、最大密度投影（ MIP）、容積重建（ VR）、曲面重建（CPR） 等處理。它具有立體、客觀、清晰的優(yōu)點，能從多角度顯示肋骨及肋軟骨的損傷情況和解剖結(jié)構(gòu)，彌補X線平片與常規(guī) CT 影像檢查的不足，大大提高了肋骨和肋軟骨損傷的準確性，為臨床診斷提供可靠依據(jù)[2]。

3.3 DR雙能量減影和MSCT 三維重建技術(shù)復(fù)核檢查64例傷者，確認傷者均有肋骨骨折存在（少者1根，多者5根）；并同時發(fā)現(xiàn)四分之一的案例存在臨床漏診誤診情況，說明法醫(yī)鑒定肋骨骨折使用上述新技術(shù)復(fù)檢，不僅方法可靠而且非常必要。本研究數(shù)據(jù)顯示：臨床漏診的12根肋骨10根位于膈肌以下和心影后緣，骨折部位多無明顯的錯位、成角畸形；7根誤診骨折中3根屬于骨折定位錯誤，3根屬于定性錯誤，1根屬于臨床書寫錯誤；漏診誤診案例主要為多發(fā)性外傷患者，胸部外傷均不是臨床就診救治的主因；DR雙能量減影和MSCT三維重建技術(shù)在發(fā)現(xiàn)臨床漏診誤診肋骨骨折方面無明顯差異。

3.4 DR雙能量減影和MSCT三維重建技術(shù)在確認肋骨骨折方面，雖然方法可靠優(yōu)勢明顯，但不宜作為臨床急診的首選方法。其原因在于兩技術(shù)較常規(guī)X 線檢查用時長、費用高、患者健康損害大，對操作人員技術(shù)水平和患者配合程度要求亦高，且大多基層醫(yī)療單位尚不具備所需設(shè)備。文獻資料報道，患者在DR高低能量攝影間隙的不自主移動或呼吸運動均可出現(xiàn)肋骨假骨折偽影征象[3]； MSCT三維重建技術(shù)在對肋骨骨折的應(yīng)用中，因受到損傷初期肋骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷引起血腫或相應(yīng)部位軟組織腫脹、肋骨本身重疊結(jié)構(gòu)所致的偽影，加上胸部固有血管、神經(jīng)在三維重建中所產(chǎn)生的偽影，也極易誤診為肋骨線形骨折[4]。對此，法醫(yī)鑒定人應(yīng)有清醒的認識。

參考文獻：

[1]田崇華，羅陽.鈍性暴力致肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].刑事技術(shù)，2010，（30）：59-60.

[2]漆明剛，陳路寧，呂發(fā)金.多層螺旋CT在肋骨骨折中的應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（3）：345-346.

[3]姜耀秋.外傷性肋骨骨折應(yīng)用DR雙能量減影技術(shù)骨組織像的診斷價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（12）：99-101.

[4]熊軍波.法醫(yī)臨床在采用多層螺旋CT三維重建技術(shù)對肋骨骨折檢查中的誤區(qū)[C].中國法醫(yī)學(xué)會全國第十五次法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文集，2012：283-284.

編輯/翟辰萬