切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療閉合性脛骨干骨折的療效觀察

摘要：目的 評(píng)估切開復(fù)位、髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的安全性和有效性。方法 回顧性納入我院接受髓內(nèi)釘固定的閉合性脛骨干骨折患者56例，其中切開復(fù)位19例，閉合復(fù)位37例。對(duì)比了兩組的臨床及影像學(xué)結(jié)果。結(jié)果 所有的骨折最終均愈合，成角<5°。切開組無感染，骨不連2例；閉合組感染2例，骨不連1例，兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 盡管閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定仍舊是大多數(shù)脛骨干骨折的首選治療方案，但當(dāng)?shù)颓忠u性技術(shù)無法復(fù)位時(shí)，仔細(xì)保護(hù)軟組織的切開復(fù)位是安全、有效的選擇。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；髓內(nèi)釘；開放復(fù)位

Abstract：Objective To evaluate the safety and efficacy of open reduction and intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fractures.Methods Using the database of our hospital， 19 closed displaced tibia fractures treated with formal open reduction prior to intramedullary nailing were identified and matched with a cohort of 37 fractures treated with closed reduction and nailing. Clinical and radiographic outcomes were compared. Results All fractures ultimately healed within 5° of anatomic alignment. No infections and 2 nonunions occurred in the open reduction group， while 2 infections and 1 nonunion occurred in the closed reduction group. No significant differences existed between the study groups.Conclusion Although closed reduction and intramedullary nailing remains the treatment of choice for most significantly displaced tibial shaft fractures， open reduction with respectful handling of the soft tissue envelope can be safe and effective and should be considered when less invasive techniques are unsuccessful.

Key words：Tibial fractures； Intramedullary nail； Open reduction

切開復(fù)位內(nèi)固定治療閉合性脛骨干骨折的感染、骨不連風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定可以避免骨折端周圍的軟組織剝離，成為了大多數(shù)脛骨干、部分干骺端不穩(wěn)定骨折的首選治療策略[3-4]。然而，非解剖復(fù)位可導(dǎo)致骨干力降低并為再手術(shù)的危險(xiǎn)因素ENREF 1[5-6]。復(fù)位不良也可能改變下肢力線，影響膝、踝關(guān)節(jié)功能[5-6]。當(dāng)病例出現(xiàn)軟組織嵌頓、髓內(nèi)骨塊或者復(fù)雜畸形時(shí)，切開復(fù)位是唯一的選擇。本研究的目的在于比較切開或閉合復(fù)位、髓內(nèi)釘固定治療閉合性脛骨骨折的臨床結(jié)果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對(duì)2012年1月～2013年12月至廣東省佛山市中醫(yī)院骨科就診的閉合性脛骨干骨折患者進(jìn)行回顧性分析，脛骨骨折定義為AO 42型[7]，排除開放骨折、合并筋膜間室綜合征及采用復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位的患者。共納入87例隨訪至骨折愈合的接受髓內(nèi)釘治療的成年閉合性脛骨骨折患者（AO 42型），其中，排除17例開放骨折、9例合并骨筋膜間室綜合征的患者，61例，其中19例在置入髓內(nèi)釘前接受切開復(fù)位，為切開復(fù)位組；42例患者采用閉合復(fù)位或復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位，從中選取37例基線資料類似的患者，為閉合復(fù)位組。

1.2方法 所有患者手術(shù)時(shí)均首先行閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位不佳，則改為切開復(fù)位。切開組患者包括6例42A骨折、4例42B骨折，以及9例42C骨折；閉合組患者包括12例42A骨折、7例42B骨折，以及18例42C骨折。其中，閉合組有3例患者伴有腓骨骨折，同時(shí)接受了腓骨的切開復(fù)位內(nèi)固定，切開組1例患者行此手術(shù)。需要進(jìn)一步手術(shù)治療以促進(jìn)骨折愈合定義為骨折不愈合；需要抗生素治療、需要沖洗或清創(chuàng)者定義為感染；>5°的成角定義為對(duì)線不良。

2 結(jié)果

納入患者的基線資料，見表1。兩組患者均無血管或神經(jīng)損傷。開放復(fù)位的指征包括：10例患者出現(xiàn)髓腔內(nèi)皮質(zhì)骨塊阻塞；7例患者閉合無法獲得或維持滿意的復(fù)位位置；2例患者切開復(fù)位的原因不明，見表2。在骨折不融合和感染率方面，兩組無差異。在末次隨訪時(shí)，無病例出現(xiàn)對(duì)位不良。

3 討論

脛骨干骨折是最常見的長骨骨折，通常需要手術(shù)治療。切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨干骨折往往需剝離骨膜，影響骨折斷端血運(yùn)，最終影響治療效果，增加感染、骨不連的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定可以避免骨折端周圍的軟組織剝離，并成為了大多數(shù)脛骨干、部分干骺端不穩(wěn)定骨折的治療策略[3-4]。大多數(shù)醫(yī)生傾向于閉合間接復(fù)位技術(shù)，在不破壞局部軟組織的情況下糾正骨干短縮、對(duì)線和旋轉(zhuǎn)畸形。

間接復(fù)位技術(shù)在保護(hù)骨折周圍軟組織的同時(shí)，可以在置釘之前恢復(fù)脛骨的長度及對(duì)線，糾正旋轉(zhuǎn)畸形。因?yàn)楸Ｗo(hù)骨折端的軟組織非常重要，許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量避免使用切開復(fù)位技術(shù)[1]。然而，脛骨干骨折復(fù)位不良會(huì)影響治療的臨床效果。在針對(duì)家兔的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，已經(jīng)證實(shí)非解剖復(fù)位可影響骨折的生物力學(xué)，骨皮質(zhì)連續(xù)性是骨折愈合的最大影響因 素[5]。

最近的臨床研究也證實(shí)，缺乏骨皮質(zhì)連續(xù)性是脛骨干骨折再手術(shù)的三個(gè)危險(xiǎn)因素之一[6]；骨皮質(zhì)連續(xù)性<50%的患者再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照人群的8.3倍；因而作者強(qiáng)調(diào)，作為醫(yī)生可以控制的因素，復(fù)位質(zhì)量非常重要性[6]。另一項(xiàng)研究認(rèn)為髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折時(shí)，可安全應(yīng)用經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)[8]。Bishop 等[9]比較了閉合與切開復(fù)位治療脛骨干骨折的臨床結(jié)果，認(rèn)為兩種治療策略的感染率和骨折愈合率無差異。復(fù)位不良也可能改變下肢力線，影響膝、踝關(guān)節(jié)功能[5-6]。因此，切開復(fù)位是一項(xiàng)安全的技術(shù)，無原則地棄用該技術(shù)可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、射線暴露增加、增加軟組織損傷以及對(duì)線不良。當(dāng)患者因軟組織嵌頓、髓內(nèi)碎骨塊或者復(fù)雜畸形無法采用閉合復(fù)位時(shí)，切開復(fù)位是唯一的選擇。

在本研究中，切開復(fù)位的指征包括閉合或經(jīng)皮復(fù)位無法獲得或保持良好對(duì)位或髓內(nèi)碎骨快堵塞。當(dāng)與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定的患者隊(duì)列進(jìn)行比較時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)感染或延遲愈合率的增加。骨折對(duì)位也沒有差異?？傊谥冕斍安捎们虚_復(fù)位的患者與閉合復(fù)位相比，臨床結(jié)果相似。而且，在使用低侵襲技術(shù)無法復(fù)位的情況下，切開復(fù)位可獲得高質(zhì)量復(fù)位，骨愈合率滿意。我們的研究結(jié)果與afsari等[10]的研究結(jié)果類似，該研究報(bào)道切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定在治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)，可獲得高質(zhì)量骨折復(fù)位和高愈合率。同樣，Shobhit等[11]回顧了771例脛骨干骨折患者，發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位和閉合復(fù)位后30 d內(nèi)的并發(fā)癥無差異。

我們僅在低侵襲技術(shù)復(fù)位失敗后采用切開復(fù)位，且小心操作，保護(hù)斷端軟組織。我們不贊成廣泛軟組織剝離、使用自動(dòng)撐開器或環(huán)形復(fù)位鉗復(fù)位。切口位置的選擇也很重要，應(yīng)避開脛骨前內(nèi)側(cè)面，因?yàn)榇颂庈浗M織覆蓋較少；根據(jù)骨折和軟組織損傷情況，通常采用前外側(cè)或后內(nèi)測(cè)切口。在作者目前的臨床實(shí)踐中，在置入髓內(nèi)釘前先使用間接復(fù)位技術(shù)。然而，如果低侵襲技術(shù)難以復(fù)位骨折，則需考慮切開復(fù)位。我們認(rèn)為有限切開的切開復(fù)位和輕柔地處理骨折端軟組織不會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的局限性包括回顧性研究且隨訪時(shí)間較短。另外，切開復(fù)位的患者數(shù)量較少，因而可能降低了論證強(qiáng)度。

3 結(jié)論

閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療閉合性脛骨干骨折是推薦的手術(shù)技術(shù)。然而，當(dāng)閉合或經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)失敗的時(shí)候，只有切開復(fù)位才能獲得滿意的復(fù)位效果。當(dāng)采用精確設(shè)計(jì)的切口進(jìn)行切開復(fù)位且仔細(xì)保護(hù)軟組織時(shí)，切開復(fù)位是一項(xiàng)安全且有效的復(fù)位技術(shù)。本研究的結(jié)論仍需進(jìn)一步大樣本前瞻性研究的證實(shí)。

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編輯/肖慧