瘢痕子宮孕婦孕中期引產(chǎn)的相關(guān)問題

瘢痕子宮是指既往有子宮手術(shù)史、經(jīng)過組織修復(fù)過程形成瘢痕的子宮。常見于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮畸形矯正術(shù)等手術(shù)后，以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見。瘢痕子宮妊娠后，行引產(chǎn)、催產(chǎn)時(shí)易發(fā)生子宮破裂、大出血，甚至子宮切除等，以往對(duì)瘢痕子宮孕中期終止妊娠的措施主要是剖宮取胎術(shù)[1]，但對(duì)患者造成的身體損傷較大，孕中期不能繼續(xù)妊娠的孕婦對(duì)此手術(shù)不易接受。因此瘢痕子宮的孕中期引產(chǎn)已不再是臨床禁忌證，與剖宮取胎術(shù)相比，其副損傷相對(duì)較小，因此越來越被臨床廣泛應(yīng)用。但需要進(jìn)行引產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并選擇恰當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法。在引產(chǎn)過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)子宮先兆破裂征象時(shí)，隨時(shí)手術(shù)剖宮取胎。

近20年來，由于剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)和醫(yī)療觀念的改變，我國的剖宮產(chǎn)率明顯增加，導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也明顯增加。由于計(jì)劃生育的原因及胎兒異常情況的出現(xiàn)，使產(chǎn)科醫(yī)生常常要面臨瘢痕子宮的孕中期引產(chǎn)問題，各種引產(chǎn)方法包括藥物引產(chǎn)、腔內(nèi)引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)等。瘢痕子宮的安全引產(chǎn)方法和臨床實(shí)踐中的應(yīng)用在很多文獻(xiàn)中也有報(bào)道。有報(bào)道表明76.5%的足月瘢痕子宮可以成功陰道分娩[2～7]。因此，瘢痕子宮的中期引產(chǎn)手術(shù)已不再是臨床禁忌證[5，6，8]。

1 瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.1婦女既往如果存在多處刮宮病史，則發(fā)生胎盤粘連或胎盤植入的可能性較大，引產(chǎn)過程中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)增大；既往如果有多次子宮手術(shù)病史，或既往剖宮產(chǎn)為古典式剖宮產(chǎn)，則在引產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂的可能性非常大。剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)的引產(chǎn)作為禁忌證[9]。

1.2引產(chǎn)前超聲檢查：觀察子宮瘢痕的愈合情況，回聲是否均勻、連續(xù)，有無過度薄弱區(qū)。如果子宮瘢痕處回聲不連續(xù)、不均勻或存在過度薄弱區(qū)，則在引產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂的可能性非常大。探查胎盤位置，如果胎盤位于子宮瘢痕處，或者位于子宮下段覆蓋于子宮頸內(nèi)口，則引產(chǎn)過程中發(fā)生大出血的可能性非常大，是各種引產(chǎn)方法的禁忌證，唯一安全的方法為剖宮取胎。

2 瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)常用方法

20世紀(jì)70年代以后隨著各種監(jiān)護(hù)手段不斷普及，例如B超對(duì)子宮瘢痕進(jìn)行觀察，預(yù)測(cè)無癥狀子宮破裂發(fā)生的危險(xiǎn)程度，而且剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧日益提高，術(shù)后抗生素的有效應(yīng)用，使得子宮瘢痕愈合情況有所改善，故經(jīng)陰道分娩者逐漸增多。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，瘢痕子宮在嚴(yán)密觀察下引產(chǎn)是可行的，尤其中期引產(chǎn)其安全性較為肯定[10，11]。

2.1促進(jìn)宮頸軟化、成熟：促進(jìn)宮頸軟化、成熟是降低瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)過程中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。宮頸的成熟、消失和擴(kuò)張有利于胎兒及時(shí)娩出，如果宮頸不能及時(shí)軟化和擴(kuò)張，會(huì)導(dǎo)致宮縮時(shí)子宮內(nèi)壓力過大，進(jìn)而容易導(dǎo)致胎兒從子宮薄弱處破裂而出，危及母體生命。

促進(jìn)宮頸成熟的常見方法為：①米非司酮：為甾體類，與孕酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，半衰期為26h，口服片劑吸收迅速。具體服用方法有分次服法和頓服法；總劑量為150mg，服用方法為25mg，2次/d口服，連服3d；或50mg，2次/d口服，連服2d；或150mg頓服。②地諾前列酮栓：其作用機(jī)制為：以0.3m/h的速度持續(xù)緩慢釋放前列腺素E2，持續(xù)12h以上，藥物通過刺激內(nèi)源性前列腺素E的產(chǎn)生及增加宮頸細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)水分與粘多糖的含量，使宮頸膠原纖維消失及分離，增強(qiáng)宮頸順應(yīng)性，達(dá)到促宮頸成熟的作用。

2.2瘢痕子宮常用引產(chǎn)方法

2.2.1鉗刮術(shù)：鉗刮術(shù)的安全性和有效性在國內(nèi)外都得到廣泛認(rèn)可，但鉗刮適用范圍一般主張?jiān)?4孕周內(nèi)，而且術(shù)中患者痛苦；對(duì)于瘢痕子宮，鉗刮過程中容易發(fā)生子宮瘢痕處穿孔和大出血[12]。因此，鉗刮術(shù)已逐漸被藥物等引產(chǎn)方法取代。

2.2.2藥物引產(chǎn)：多用于妊娠12～14w，小孕周引產(chǎn)的成功率比大孕周高。

2.2.2.1米非司酮配伍卡前列甲酯：卡前列甲酯栓是前列腺F2的衍生物，通過刺激子宮頸纖維細(xì)胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對(duì)宮頸膠原加速分解，使宮頸軟化和成熟。另外，前列腺素對(duì)子宮平滑肌也有直接收縮作用，并同時(shí)刺激產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素增強(qiáng)子宮收縮。具體方法：米非司酮用法同前。服用米非司酮結(jié)束后1d，與陰道內(nèi)或肛門內(nèi)放入卡前列甲酯栓1mg，根據(jù)子宮收縮情況沒1～2h重復(fù)使用，直至宮口開大，胎兒娩出。

2.2.2.2米非司酮配伍米索前列醇：米索前列醇是在天然前列腺素E的化學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上經(jīng)過人工合成的，能使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，促使膠原纖維降解，軟化宮頸，同時(shí)引起妊娠子宮收縮而發(fā)動(dòng)分娩[13]。米非司酮配伍米索前列醇具有協(xié)同作用，不僅促進(jìn)宮頸成熟，而且內(nèi)源性前列腺素與外源性米索前列醇均有誘發(fā)宮縮和軟化宮頸的雙重作用，從而使產(chǎn)程中宮縮和宮頸擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行，提高了瘢痕子宮引產(chǎn)的安全性和有效性。具體方法：米非司酮，服用方法同前。服用米非司酮結(jié)束后1d，給予口服米索前列醇0.2mg，根據(jù)子宮收縮情況每1～2h重復(fù)服用，直至宮口開大，胎兒娩出。

2.2.2.3利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)：利凡諾為強(qiáng)力殺菌劑，針劑，每支50mg。引產(chǎn)時(shí)應(yīng)用方法：利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射。大量實(shí)踐證明，利凡諾引產(chǎn)具有安全、有效、成功率高、感染率低等優(yōu)點(diǎn)。利凡諾作為一種臨床常用的引產(chǎn)藥物，通過改變?nèi)焉镒訉m局部組織中的雌孕激素平衡狀態(tài)，刺激內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，從而誘發(fā)宮縮，使引產(chǎn)成功。是孕中期引產(chǎn)較為安全的藥物，但利凡諾羊膜腔內(nèi)注射有時(shí)可以引起子宮體部收縮過強(qiáng)，而宮頸擴(kuò)張相對(duì)緩慢，如發(fā)生在瘢痕子宮就有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。米非司酮可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制孕酮的作用，使子宮蛻膜和絨毛變性、提高子宮肌組織對(duì)前列腺素的敏感性，同時(shí)可以軟化宮頸，促進(jìn)宮縮，縮短引產(chǎn)時(shí)間。兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高引產(chǎn)成功率，明顯縮短產(chǎn)程，有實(shí)驗(yàn)證實(shí)[14]，瘢痕子宮的孕婦孕中晚期應(yīng)用利凡諾引產(chǎn)，相對(duì)比較安全。另外，利凡諾使胎膜壞死、腐敗，粘附于子宮壁上不易剝離，且中孕期蛻膜絨毛板發(fā)育未完善，增加胎盤胎膜殘留的可能性，需要再次清宮，清宮率達(dá)25.9%[15]。米非司酮配伍利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，也促進(jìn)胎盤胎膜完全排出，明顯降低了再次清宮率，大大提高了利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)的安全性[16]。

2.2.3水囊引產(chǎn)術(shù)：水囊引產(chǎn)術(shù)是將預(yù)先制備并高壓滅菌的橡皮水囊置于子宮壁和胎膜之間，囊內(nèi)注入一定量的生理鹽水（200～350ml），使子宮膨脹，宮內(nèi)壓增加，誘發(fā)和引起子宮收縮，達(dá)到引產(chǎn)目的。引產(chǎn)機(jī)制：①機(jī)械刺激作用：置于宮腔內(nèi)的水囊，可直接刺激子宮壁引起宮縮；子宮下段及宮頸受到水囊的機(jī)械性擴(kuò)張以及導(dǎo)管置于宮頸均可使宮頸管軟化擴(kuò)張。②Ferguson效應(yīng)：注入生理鹽水的水囊使子宮腔膨脹，引起垂體后葉素、縮宮素釋放增加，達(dá)到引起宮縮所需的縮宮素閾值濃度引起子宮收縮。③前列腺素作用：水囊置入處胎膜剝離，蛻膜變性，局灶性壞死，使局部前列腺素產(chǎn)生和釋放，引起宮縮。在瘢痕子宮妊娠中也可以應(yīng)用。我院在臨床上已成功應(yīng)用水囊引產(chǎn)術(shù)對(duì)瘢痕子宮進(jìn)行引產(chǎn)20余例，無一例發(fā)生子宮破裂。

3 瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)的安全性及注意事項(xiàng)

盡管瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)安全性明顯增加，但在瘢痕子宮引產(chǎn)時(shí)仍需要持以慎重態(tài)度。必須嚴(yán)格掌握引產(chǎn)適應(yīng)癥和禁忌癥，做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。注意事項(xiàng)：①術(shù)前強(qiáng)調(diào)詳盡的B超檢查和產(chǎn)科檢查，明確子宮瘢痕產(chǎn)生時(shí)間，了解子宮切口的愈合情況、胎兒大小、胎盤位置等情況。②向患者及家屬充分交代病情并簽手術(shù)同意書、備血和做好隨時(shí)腹部手術(shù)的準(zhǔn)備。③術(shù)中嚴(yán)密觀察。注意引產(chǎn)孕婦的生命體征及一般情況，特別注意子宮收縮強(qiáng)度、宮口擴(kuò)張速度計(jì)先露下降情況等；注意子宮形狀及有無壓痛，尤其子宮下段有無固定壓痛，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂和子宮破裂。④分娩后除仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，還應(yīng)詳細(xì)檢查宮腔是否完整，子宮壁特別是瘢痕處有無缺損。⑤發(fā)現(xiàn)子宮破裂和先兆子宮破裂及其他異常情況，隨時(shí)手術(shù)。妊娠瘢痕子宮破裂多數(shù)發(fā)生于原子宮切口處，且創(chuàng)緣整齊，易于修補(bǔ)。只有少數(shù)患者破口不整齊而無法修補(bǔ)，或破裂時(shí)間過長伴組織壞死、感染，可考慮性子宮次全切除術(shù)。

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編輯/趙恒德