衛(wèi)生管理在醫(yī)院感染中的作用循證分析

摘要：目的 采用循證醫(yī)學(xué)方法分析衛(wèi)生管理在醫(yī)院感染中的作用，為降低醫(yī)院感染提供管理依據(jù)。方法 在中國醫(yī)院數(shù)字圖書館檢索中國知網(wǎng)CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，以醫(yī)院感染、衛(wèi)生管理/ Health management AND hospital infection為檢索詞，時間在1994年1月～2014年12月的相關(guān)文章，按照Cochrane標(biāo)準(zhǔn)，對納入研究進(jìn)行循證分析，比較分析衛(wèi)生管理前后的醫(yī)院感染率、手衛(wèi)生合格率、手細(xì)菌菌落數(shù)以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率等，結(jié)果采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 13篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究中，實施衛(wèi)生管理干預(yù)后，2篇醫(yī)院感染率分別下降了1.2%、2.01%；手衛(wèi)生合格率：醫(yī)務(wù)人員、保潔員、患者、陪護(hù)人員分別提高了5%、8.5%、53%、38%；手細(xì)菌菌落數(shù)減少了22.04 cfu/cm2；MRSA檢出率降低了51%。結(jié)論 實施衛(wèi)生管理后有助于降低醫(yī)院感染率，提高工作人員手衛(wèi)生合格率，減少手細(xì)菌菌落數(shù)，阻斷MRSA的傳播。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生管理；醫(yī)院感染；循證分析

Abstract：Objective To analyze the role of health management in the nosocomial infection by evidence-based medicine and provide reference for reducing nosocomial infection. Methods We searched articles from 1994-01 to 2014-12 in China Hospital Knowledge Database （CHKD） of CNKI by words： nosocomial infection， health management. All the included studies are assessed and summarized in Cochrane Review systematically， comparing nosocomial infection rate， qualified rate of hand hygiene， bacteria colones number of hand and positive rate of MRSA before and after the applying of health management. The statistical analysis has been done in SPSS15.0. Results 13 studies were obtained in analysis based on inclusion criteria， among which after applying health management， 2 studies' nosocomial infection decreased 1.2%，2.01%； qualified rate of hand hygiene increased 6%（Medical Staffs），8.5%（Cleaners），53%（Patients），38%（Caregivers）； bacteria colones number of hand decreased 22.04 cfu/cm2 and positive rate of MRSA decreased 51%. Conclusion The applying health management can decrease nosocomial infective rate， increase qualified rate of hand hygiene， reduce bacteria colones number of hand and blocking transmission of MRSA.

Key words：Health management；Nosocomial infection；Evidence-based medicine

醫(yī)院感染是指病人或醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染，醫(yī)院感染病例相當(dāng)一部分為接觸性傳染，其中由醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%[1]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌[2]。手衛(wèi)生是預(yù)防、控制和降低醫(yī)院感染最簡單和最有效的方法，如何切實提高手衛(wèi)生執(zhí)行效率、降低醫(yī)院感染率是當(dāng)前衛(wèi)生管理迫切需要重視和解決的問題[3]。為了進(jìn)一步降低醫(yī)院感染率，探討衛(wèi)生管理在其中的作用，本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法分析近20年公開發(fā)表的關(guān)于衛(wèi)生管理在醫(yī)院感染中的作用研究文獻(xiàn)，以期提供減少醫(yī)院感染的衛(wèi)生管理實用方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價文獻(xiàn)的檢索方法，結(jié)合臨床情況制定檢索策略，對中國醫(yī)院數(shù)字圖書館中國知網(wǎng)CNKI全文數(shù)據(jù)庫、PubMed 數(shù)據(jù)庫（1994年1月～2014年12月）進(jìn)行全面的計算機(jī)檢索。

1.2檢索策略 以“衛(wèi)生管理、醫(yī)院感染”“Health management AND hospital infection”為檢索詞。

1.3方法 應(yīng)用計算機(jī)在中國醫(yī)院數(shù)字圖書館檢索中國知網(wǎng)CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫跨庫標(biāo)準(zhǔn)檢索，檢索詞衛(wèi)生管理并且包含醫(yī)院感染，時間在1994年1月～2014年12月的相關(guān)文章。在PubMed數(shù)據(jù)庫Advanced，檢索項Title/Abstract，檢索詞Health management AND hospital infection。對資料進(jìn)行初審，選取近20年的研究成果，篩除重復(fù)文獻(xiàn)，對剩余的文獻(xiàn)下載全文進(jìn)行循證分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CNKI：跨庫標(biāo)準(zhǔn)檢索，檢索項題名，檢索詞衛(wèi)生管理并且包含醫(yī)院感染；PubMed：Advanced，檢索項Title/Abstract， 檢索詞Health management AND hospital infection。②時間在1994年1月～2014年12月的相關(guān)文章，文章語言種類不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對資料進(jìn)行初審，選取近20年的研究成果，篩除重復(fù)文獻(xiàn)，對剩余的文獻(xiàn)下載全文，逐一閱讀文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)納入情況 文獻(xiàn)類型及資料分析：共檢出CHKD期刊論文全文數(shù)據(jù)庫10篇，CHKD會議論文全文數(shù)據(jù)庫2篇，PubMed數(shù)據(jù)庫1篇，無重復(fù)或類似的研究，納入13篇進(jìn)行分析。

1.5證據(jù)分級 采用高等醫(yī)藥院校8年制循證醫(yī)學(xué)教材證據(jù)分級方法[4]：臨床研究證據(jù)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則分為1、2、3、4、5級，其質(zhì)量及可靠程度以1級最好，5級最差。1級：系統(tǒng)評價；2級：隊列研究及RCT試驗；3級：同質(zhì)系統(tǒng)評價及單樣本對照研究；4級：未使用盲法對照的報告；5級：專家意見。

1.5數(shù)據(jù)提取與資料合成及分析 使用Microsoft Excel軟件設(shè)計資料提取表格，逐一閱讀文獻(xiàn)，并將數(shù)據(jù)資料錄入相應(yīng)表格，采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1納入研究文獻(xiàn)證據(jù)類型 依據(jù)上文檢索策略，共檢出13篇文獻(xiàn)，按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類如下：1級：未檢出系統(tǒng)評價文獻(xiàn)。2級：未檢出RCT試驗文獻(xiàn)。3級：隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)1篇[3]；4級：回顧性調(diào)查報告3篇[5-7]；5級：專家意見9篇[1-2，8-14]。

2.2納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量分析 3級文獻(xiàn)1篇[3]，研究采用了隨機(jī)抽樣法，未明確提出納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，但研究對象及對照組有明確范圍，即出院患者未加強(qiáng)衛(wèi)生管理的上半年與加強(qiáng)衛(wèi)生管理后的下半年對比。4級文獻(xiàn)中，2篇[5-6]均是采用前后整年對照，其中一篇[5]樣本量大，可信度較高。

2.3納入研究文獻(xiàn)醫(yī)院感染率分析

2.3.1王靜[5]回顧性調(diào)查分析 實施手衛(wèi)生管理前移和擴(kuò)展后醫(yī)院感染率呈下降趨勢，下降了1.2%，前后對比差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.3.2李潔明[3]采取手衛(wèi)生工作的管理干預(yù)措施，對照干預(yù)措施前后的醫(yī)院感染控制效果，結(jié)果表明：采取相應(yīng)控制措施后，新生兒醫(yī)院感染率2009年上半年8.19%降至下半年6.18%，下降了2.01%，加強(qiáng)手衛(wèi)生工作的管理是控制新生兒醫(yī)院感染的有效措施，使用洗手凝膠則可使手衛(wèi)生執(zhí)行度得以顯著提高。但新生兒醫(yī)院感染率干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.4納入研究文獻(xiàn)手衛(wèi)生管理分析

2.4.1王靜[5]回顧性調(diào)查分析 醫(yī)務(wù)人員、保潔員、患者、陪護(hù)人員，在實施手衛(wèi)生管理前洗手合格率分別為：93.9%、84.0%、32.0%、51.0%，在實施手衛(wèi)生管理前移和擴(kuò)展后分別為：98.9%、92.5%、85.0、89.0%，各類人員洗手合格率在實施衛(wèi)生管理后明顯提高，分別提高了5%、8.5%、53%、38%，實施前后手衛(wèi)生合格率對比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4.2李潔明[3]采用六步洗手法及無水乙醇類洗手、凝膠擦手法消毒前后細(xì)菌檢出情況比較：醫(yī)務(wù)人員按六步洗手法洗手，或采用無水乙醇類快速手消毒劑擦手，半年共檢測160人次，手消毒前細(xì)菌菌落數(shù)為（24.52±24.16）cfu/cm2，消毒后細(xì)菌菌落數(shù)為（2.48±3.33）cfu/cm2，減少了22.04 cfu/cm2，手消毒前后細(xì)菌菌落數(shù)比較差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.36，P<0.001），見表4。

2.5醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率與MRSA醫(yī)院感染檢出率具有相關(guān)性 時虹[7]對醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）醫(yī)院感染的患者進(jìn)行調(diào)查，并與同期醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率進(jìn)行比較，結(jié)果2011年第一季度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率為46.7%，同期檢出MRSA74株，陽性率67.9%，采取干預(yù)措施后至2012年第二季度，手衛(wèi)生執(zhí)行率已達(dá)82.4%，該時期檢出MRSA僅12株，陽性率16.9%，降低了51%，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理可阻斷MRSA的傳播，見表5。

2.6納入研究文獻(xiàn)衛(wèi)生管理現(xiàn)狀分析

2.6.1醫(yī)院感染衛(wèi)生管理存在問題 醫(yī)院感染主要針對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、臨床實習(xí)生、供應(yīng)消毒室及病區(qū)清潔等方面的衛(wèi)生管理。

2.6.1.1對醫(yī)務(wù)人員來說，影響手衛(wèi)生的因素 認(rèn)知方面[8]：相關(guān)知識缺乏[1]、雙向防護(hù)意識薄弱、對手衛(wèi)生的認(rèn)識存在誤 區(qū)[2]；后勤保障方面：洗手設(shè)施不完善[2，8-9]，洗手、干手設(shè)備不充足，洗手清潔用品被污染，防護(hù)用品不充足[1]；自身方面：手裝飾物品及指甲的長度[1]，手的再次污染[9]；管理方面[8]：制度和規(guī)范不健全；其他方面：受效益因素影響[2]等。以上各種原因造成：洗手依從性低[1]即洗手率低，洗手不規(guī)范，因而合格率低[9]。

2.6.1.2臨床實習(xí)生不僅對手衛(wèi)生的認(rèn)知不足，而且對手衛(wèi)生認(rèn)知存在誤區(qū)，帶教老師會影響臨床實習(xí)生手衛(wèi)生的執(zhí)行率，手衛(wèi)生與手消毒劑的使用也存在密切關(guān)系。

2.6.1.3供應(yīng)消毒室負(fù)責(zé)全院器械集中消毒處理，對器械的無菌消毒具有絕對重要地位。供應(yīng)室部分人員存在手衛(wèi)生依從性較差，普遍重視操作后常規(guī)洗手，而忽視了操作前洗手，人為地簡化洗手步驟等現(xiàn)象。由于頻繁洗手刺激皮膚，引起皮膚干燥或皸裂，成為導(dǎo)致忽視洗手和洗手時間不足的重要影響因素[10]。

2.6.1.4環(huán)境清潔度是醫(yī)院環(huán)境品質(zhì)的重要內(nèi)容，病區(qū)清潔存在管理不規(guī)范方面缺陷。清潔人員醫(yī)院感染相關(guān)知識缺乏，缺乏專業(yè)化、特殊化培訓(xùn)，流動性大，缺乏穩(wěn)定性和必要的崗前培訓(xùn)。保潔人員保潔方法不當(dāng)也會加重環(huán)境污染等[11]。

2.6.2醫(yī)院感染衛(wèi)生管理完善措施 醫(yī)院感染衛(wèi)生管理是對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、臨床實習(xí)生、供應(yīng)消毒室以及病區(qū)清潔等方面進(jìn)行管理。針對以上衛(wèi)生管理方面存在的問題，可以采取以下一些措施來加強(qiáng)醫(yī)院感染衛(wèi)生管理。

2.6.2.1加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，預(yù)防醫(yī)院感染 首先要制定和完善手衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)對手衛(wèi)生的監(jiān)督[2，8，10]；其次要加強(qiáng)手衛(wèi)生知識的宣傳培訓(xùn)[1-2，8-10，12]，加強(qiáng)臨床帶教，必要時進(jìn)行手衛(wèi)生方法的改進(jìn)[12]；第三完善、優(yōu)化手衛(wèi)生設(shè)施[2，8，10]，改善洗手條件[9]，使用合格的速干手消毒液[12]，大力推廣速干手消毒劑的使用[2]?？傊?，手的清潔和消毒是降低醫(yī)院感染最基本、最可行、最經(jīng)濟(jì)、最重要的措施[9]。

2.6.2.2加強(qiáng)病區(qū)清潔衛(wèi)生管理，預(yù)防醫(yī)院感染 重視保潔工作中的消毒隔離，注重保潔用具、消毒劑的正確使用，規(guī)范操作流程，杜絕一把拖把到處拖、幾塊抹布到處抹的清掃方式，做到衛(wèi)生清掃和控制醫(yī)院感染相聯(lián)系，為降低醫(yī)院感染率創(chuàng)造有利條件[11]。

3 討論

3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理是醫(yī)院感染預(yù)防控制的主要策略 開展醫(yī)院感染及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識培訓(xùn)，其重點是洗手和洗手的時機(jī)，手衛(wèi)生在預(yù)防院內(nèi)感染中起到重要的作用[1]。有研究表明[13]：采用the Positive Deviance管理的方法比the Toyota Production System可能更有效預(yù)防感染，即組織學(xué)習(xí)制度和知識網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，最有利于學(xué)習(xí)感染知識和改進(jìn)管理方法，從而預(yù)防感染。

3.2洗手是最有效、最經(jīng)濟(jì)也是最安全的預(yù)防醫(yī)院感染的手段[1]。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，認(rèn)真執(zhí)行洗手制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，從而降低醫(yī)院感染的發(fā) 生[9]。醫(yī)院及科室要盡可能地加大投入和支持力度，做好醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)，醫(yī)政、護(hù)理、感染等管理部門及科室協(xié)同合作。尤其供應(yīng)消毒室[10]、輸液室[14]等部門應(yīng)重點監(jiān)督檢查，加大管理力度，提高手衛(wèi)生的依從性及執(zhí)行率。

3.3臨床實習(xí)生手衛(wèi)生的管理是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[12]。目前醫(yī)院感染控制的對象主要是醫(yī)務(wù)人員及患者，臨床實習(xí)生容易被忽視。臨床實習(xí)生是醫(yī)院日常醫(yī)護(hù)工作的重要參與者，參與醫(yī)院感染知識培訓(xùn)機(jī)會少，感染知識缺乏，手衛(wèi)生和自我防護(hù)意識差，通過污染手直接或間接傳播疾病比空氣傳播更具有危險性，做好醫(yī)院臨床實習(xí)生手衛(wèi)生的管理是預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染的重要環(huán)節(jié)之一。

3.4目前研究文獻(xiàn)存在的局限性 納入研究的13篇文獻(xiàn)中僅有1篇隨機(jī)對照研究，3篇回顧性調(diào)查研究，其余9篇均為專家性意見，沒有查見系統(tǒng)評價及RCT研究。而且結(jié)局指標(biāo)不統(tǒng)一，除感染率外，尚有細(xì)菌菌落數(shù)、MRSA檢出數(shù)；觀察對象也不統(tǒng)一，除醫(yī)務(wù)人員外，還有臨床實習(xí)生、保潔人員、患者、陪護(hù)人員等。鑒于以上情況，無法進(jìn)行Meta分析。以后應(yīng)完善統(tǒng)一研究方案，規(guī)范研究過程，盡可能地使用RCT研究方案，使結(jié)果更具有可靠性和真實性，更好地指導(dǎo)衛(wèi)生管理在醫(yī)院感染中的重要地位。

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