PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用和體會(huì)

摘要：PBL的全稱是problem based learning，即基于問題基礎(chǔ)上的教學(xué)方法。該教學(xué)方式已成為國際流行的教學(xué)模式。本文就臨床醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用PBL教學(xué)的親身體會(huì)和感受以及結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行對(duì)比。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)；傳統(tǒng)教學(xué)模式；八年制醫(yī)學(xué)生

Abstract：PBL means problem based learning， which was a teaching method based on problems.Such teaching method had become a prevalent teaching model in the world. In this paper， we summrized our understanding about PBL not only through combining our personal experience and review of the literature，but also hrough comparing PBL and traditional teaching methods.

Key words：PBL teaching； Traditional education； Eight-year medical students

自上世紀(jì)60年代在西方教育領(lǐng)域出現(xiàn)了PBL教學(xué)以后，因其在對(duì)學(xué)生的啟發(fā)性、積極性及實(shí)際技能的培養(yǎng)方面都具有很好的效果，短短的幾十年內(nèi)，PBL教學(xué)模式已成為國際流行的模式之一。上世紀(jì)80年代，PBL教學(xué)在北美獲得了快速的發(fā)展，到目前，全球已有1800余醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)模式，并已成為西方醫(yī)學(xué)教育的主流，近幾年逐步進(jìn)入到我國醫(yī)學(xué)教育中。

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院已招收了八年制（醫(yī)學(xué)博士）醫(yī)學(xué)生，為了取得更好的教育效果，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，學(xué)院在參訪臺(tái)灣陽明大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展PBL教學(xué)的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)學(xué)院、第一及第二附屬醫(yī)院富有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家教授結(jié)合我國的教育環(huán)境及實(shí)際情況經(jīng)過反復(fù)論證，制定出一套適合我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的方法，并對(duì)教師進(jìn)行了多次培訓(xùn)。本文對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)模式與PBL教學(xué)的模式進(jìn)行分析，總結(jié)感受及體會(huì)。

1 我國目前的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)法的簡(jiǎn)介及現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的教學(xué)是 \"以學(xué)科為基礎(chǔ)，以教師為中心\"的模式[1]，從頭到尾學(xué)生僅僅是教學(xué)的\"對(duì)象及被動(dòng)的接受者\(yùn)"，因此存在的問題較多。

1.1全堂灌輸 目前我國的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，一般每次2學(xué)時(shí)（100分鐘），在上課前教師會(huì)認(rèn)真的做好備課，編寫好教案，做好多媒體，從開始到最后，都由教師一個(gè)人講述，在2個(gè)學(xué)時(shí)的授課過程中，幾乎沒有學(xué)生的任何意見，因此滿堂灌的教學(xué)實(shí)際上教師只是在\"講\"，而不是在\"教\"。

1.2臨床醫(yī)學(xué)課是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科 在整個(gè)的教學(xué)過程中安排了很多的見習(xí)課，目的是為了提高學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力及基本技能的培訓(xùn)。每次課程3個(gè)學(xué)時(shí)。但目前的傳統(tǒng)教學(xué)模式是，首先安排學(xué)生看相關(guān)的錄像，再由帶實(shí)習(xí)課的教師帶學(xué)生到病房實(shí)習(xí)（接觸患者），最后由教師進(jìn)行總結(jié)，這樣一次實(shí)習(xí)就結(jié)束了。這中間存在很多問題：受各種原因的影響，很多情況下找不到很合適的患者或患者因做各種檢查或其他的原因而不能配合；有時(shí)候因同學(xué)們掌握的知識(shí)有限或溝通技巧的原因，短短的幾分鐘問診就結(jié)束了，剩余的時(shí)間，在病房轉(zhuǎn)悠或閱讀或抄襲該患者的病歷（由主管大夫所寫的）和醫(yī)療文件；有些甚至將主管醫(yī)生寫的病歷全部抄下，達(dá)不到應(yīng)該達(dá)到的教學(xué)目的；對(duì)于見習(xí)期間的實(shí)習(xí)，幾乎沒有機(jī)會(huì)進(jìn)行實(shí)際的查體實(shí)踐。

1.3進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生：在目前的教學(xué)模式下培養(yǎng)的學(xué)生，存在下列問題。

1.3.1基礎(chǔ)理論水平尚可，比如理論考試成績可以，但主動(dòng)性不夠，依賴于上級(jí)大夫的安排及指示。

1.3.2分析處理問題的能力差：一旦一個(gè)患者的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜或不典型，就束手無策，不知道該怎么辦。

1.3.3知識(shí)面窄：如在某一個(gè)專科實(shí)習(xí)或工作，一旦出現(xiàn)其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，也不能很好的橫向聯(lián)系，不能將基礎(chǔ)階段所學(xué)到的知識(shí)靈活應(yīng)用。

1.3.4實(shí)際工作能力差，主要表現(xiàn)在像基本操作，分析、處理問題的方面。

以上的表現(xiàn)即我們所說的\"低能高分綜合癥\"現(xiàn)象。如考試時(shí)無菌觀念，回答的很好，但在實(shí)際操作中，有些學(xué)生連基本的鋪巾都不會(huì)。

1.4目前的傳統(tǒng)教學(xué)模式不能適應(yīng)臨床工作的需要 現(xiàn)行的教學(xué)模式，教師按照疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后的順序?qū)σ粋€(gè)疾病進(jìn)行詳細(xì)的講解。但實(shí)際上，相同的疾病，不同的的患者表現(xiàn)不一樣，而不同的疾病可能表現(xiàn)相近，還有可能一個(gè)患者有幾種疾病同時(shí)存在。另外，患者提供的臨床資料，也是他（她）認(rèn)為最主要的痛苦或不適，不會(huì)按照固定的格式或順序提供，因此目前的教學(xué)模式培養(yǎng)的學(xué)生，很難很快適應(yīng)臨床工作。

2 PBL教學(xué)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

因?yàn)槲覀兾靼步煌ù髮W(xué)現(xiàn)已招收8年級(jí)的臨床醫(yī)學(xué)系的學(xué)生，為做好該項(xiàng)工作，西安交通大學(xué)于2010年聘請(qǐng)臺(tái)灣陽明大學(xué)的名師來我院進(jìn)行試教、培訓(xùn)，我們有幸參加PBL教學(xué)的\"CASE（病案）\"討論的全過程，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

2.1全員參與，并能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。每組8～10位同學(xué)，選出一個(gè)學(xué)生組織，匯報(bào)所提供的資料，但每個(gè)人都需要詳細(xì)、認(rèn)真準(zhǔn)備，討論前查閱大量的文獻(xiàn)，討論時(shí)積極發(fā)表自己的意見，有時(shí)候?qū)σ粋€(gè)問題同學(xué)們會(huì)展開激烈的討論，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣及積極性。

2.2提高實(shí)際工作能力 用于臨床醫(yī)學(xué)的PBL教學(xué)最實(shí)用的應(yīng)該是CASE討論，由教師選擇病例，然后進(jìn)行編寫，由教研室組織，請(qǐng)富有臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師進(jìn)行認(rèn)真討論及修改，才能用于實(shí)際教學(xué)。目前多采用的方法是將一個(gè)病例分為四個(gè)階段，前三個(gè)階段每個(gè)階段都會(huì)給一段病案情景（即一定量的信息），然后要求學(xué)生利用得到的信息，盡可能提出問題，然后對(duì)所提出的問題進(jìn)行分工，課后需用大量的時(shí)間查閱大量的信息，做好準(zhǔn)備，在第二堂課時(shí)（即第二階段），每個(gè)同學(xué)就自己的內(nèi)容重點(diǎn)介紹，其他同學(xué)會(huì)提出問題，互相討論。解決了所有問題后，開始下一部分（即第三階段）。在整個(gè)過程中，教師的作用只是用一兩句話引導(dǎo)或只是暗示一下同學(xué)，以達(dá)到事先預(yù)定好要學(xué)習(xí)的主要目標(biāo)和次要目標(biāo)。四部分結(jié)束后學(xué)生要寫出對(duì)病例分析的流程圖。 每個(gè)病例都會(huì)選一名同學(xué)做主席，包括安排同學(xué)發(fā)言，掌控時(shí)間，調(diào)動(dòng)討論氣氛等，每次課堂結(jié)束之前，每個(gè)同學(xué)對(duì)自己或小組成員或教師做出本次課表現(xiàn)的評(píng)價(jià)。

提供簡(jiǎn)單的一些信息，然后由同學(xué)們自己準(zhǔn)備，尋找資料，推斷可能的診斷是什么？還需要了解什么？該進(jìn)行什么樣的檢查？這些思維過程與臨床工作緊密相連。在實(shí)際工作中，患者給我們提供的資料，也就是患者的癥狀，需要大夫整理，然后根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合判斷，確定診斷，制定下一步的診療計(jì)劃。這種方式更能提高學(xué)生的實(shí)際工作能力。

2.3培養(yǎng)良好的工作方法并有助于科研 在CASE病例的討論中，每一次都會(huì)提出一些問題，這些問題需要查找很多資料并進(jìn)行分析，這個(gè)過程要求同學(xué)們自己獨(dú)立思考，分析問題，提出假設(shè)，再推理等一系列的過程，能夠很好的培養(yǎng)獨(dú)立處理、分析問題的能力，長期養(yǎng)成了良好的習(xí)慣，遇到問題自己先解決，而不是束手無策，無處下手，對(duì)以后的科研工作有非常大的幫助[2]。

2.4互補(bǔ)性 一個(gè)人思考問題可能有局限性，比如，在一次CASE討論中，有一個(gè)同學(xué)提出一個(gè)問題，之前大家都沒有想到，這個(gè)同學(xué)不但提出問題，同時(shí)闡明理由，最后得到了認(rèn)可，也證實(shí)他是正確的。

2.5在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生是主體，教師只是引導(dǎo)。起初很多教師對(duì)這以\"學(xué)生為主體\"的教學(xué)模式是有顧慮的[3]，因?yàn)殚L期以來不管是教師還是學(xué)生均已適應(yīng)了傳統(tǒng)的講授式的教學(xué)方式.擔(dān)心學(xué)生不發(fā)言，想的問題簡(jiǎn)單，擔(dān)心冷場(chǎng)。但當(dāng)我們真正參加了CASE的教學(xué)過程，實(shí)際情況與我們想象的完全是不一樣的。在整個(gè)的討論過程中，主要由學(xué)生組織討論，學(xué)生積極主動(dòng)發(fā)言、激烈討論的場(chǎng)景，以及所提及的問題，都超出了教師們的想象，甚至有些問題是教師們?cè)谟懻摃r(shí)都沒有想到的。同學(xué)們自己會(huì)對(duì)問題做出支持點(diǎn)及否定點(diǎn)以及還需要進(jìn)一步了解的資料或需要做的下一步檢查。這種學(xué)習(xí)、思考方式有助于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、綜合分析能力，善于提出問題及解決問題的能力，更有助于科研能力。實(shí)現(xiàn)由\"學(xué)會(huì)\"到\"會(huì)學(xué)\"的轉(zhuǎn)化，由\"被動(dòng)到\"主動(dòng)\"的轉(zhuǎn)化。充分發(fā)揮每個(gè)同學(xué)的個(gè)性及能力。教師僅僅起到引導(dǎo)作用。

2.6 教師全面了解每位同學(xué)的特點(diǎn) 每個(gè)人的個(gè)性是有區(qū)別的，有些同學(xué)善于發(fā)言，有些同學(xué)不善于表達(dá)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式，教師很難發(fā)現(xiàn)每個(gè)學(xué)生的特點(diǎn)，就不知道每個(gè)同學(xué)對(duì)知識(shí)的掌握情況，比如在討論時(shí)有個(gè)同學(xué)一直不發(fā)言，教師就不知道他是否掌握相關(guān)知識(shí)，這時(shí)教師就可以采取巧妙的方式讓其發(fā)言，既可以了解他對(duì)知識(shí)掌握情況，也可以鍛煉該同學(xué)，如果這次沒有充分準(zhǔn)備，那下一次他一定會(huì)積極準(zhǔn)備，而這是目前的傳統(tǒng)的教學(xué)模式根本做不到的。

比如在一次討論中，有一個(gè)同學(xué)不發(fā)言，大家認(rèn)為他沒準(zhǔn)備或不知道，但當(dāng)教師主動(dòng)與她交流（目的是想鍛煉她，讓她發(fā)言），剛開始發(fā)言時(shí)，她的聲音有點(diǎn)顫，顯然是很緊張，但她的發(fā)言很有條理性及邏輯性，非常好，得到了教師的表揚(yáng)，同學(xué)們的掌聲。在第二次的討論中，她就積極主動(dòng)發(fā)言，也沒有以前那么緊張。

3 存在的問題

3.1提高教師的素質(zhì) 傳統(tǒng)的教學(xué)模式是教師寫好了教案并做好了PPT，按照預(yù)定的順序、時(shí)間安排講完。目前的PBL教學(xué)雖然教師講的是明顯減少了，但要求教師的知識(shí)面更廣更寬更全面，思維更敏捷，擔(dān)負(fù)的責(zé)任更重，隨時(shí)洞察同學(xué)們的想法，提出各種各樣的問題，組織討論，既不能離題太遠(yuǎn)也不能敷衍了事。

3.2給同學(xué)提供查找信息的平臺(tái) 在討論準(zhǔn)備階段需要查閱大量的資料，單靠教科書是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要借助大量的參考書、網(wǎng)絡(luò)，需要平臺(tái)。

3.3有足夠的時(shí)間 目前的教學(xué)方式，課程排的很緊，如果沒有足夠的時(shí)間查閱資料。那討論就沒有意義，可能就流于形式。

3.4要求學(xué)生有良好的自學(xué)能力及習(xí)慣 PBL教學(xué)需要學(xué)生有良好的自學(xué)能力，大學(xué)的教育是寬松式的教育，不像小學(xué)、中學(xué)及高中教學(xué)，沒有班主任，整個(gè)學(xué)習(xí)考學(xué)生的自覺性，尤其是PBL教學(xué)大量的資料、信息都需要學(xué)生自己查找，如果沒有良好自覺學(xué)習(xí)的習(xí)慣，自己的收獲就會(huì)很少。

3.5合理安排好理論課與PBL教學(xué) 就臨床醫(yī)學(xué)的課程來說，一定要逐漸減少純理論課的課時(shí)，增加討論課的課時(shí)。

3.6 建立科學(xué)的PBL教育評(píng)價(jià)及考評(píng)體系 PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)實(shí)際能力的培養(yǎng)，如果沒有很好的評(píng)價(jià)及考評(píng)體系，仍然按照傳統(tǒng)的理論考試評(píng)價(jià)學(xué)生，顯然是不合理的?？荚u(píng)需要兩方面的。一方面可用原來的理論考試形式評(píng)估其對(duì)理論課掌握的情況，另一方面來源于在討論中學(xué)生的表現(xiàn)，主要有教師評(píng)價(jià)，也可有學(xué)生自己評(píng)價(jià)（占少部分）。

綜上所述，PBL教學(xué)與傳統(tǒng)的教學(xué)模式比較，前者在很多方面明顯優(yōu)于后者，尤其體現(xiàn)在臨床病例的討論的教學(xué)過程中，因此在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中兩者結(jié)合具有互補(bǔ)性。為了能夠培養(yǎng)出醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的骨干及科技人才，從學(xué)校階段就應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際工作能力及科研能力的培訓(xùn)。

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編輯/蔡睿琳