塵肺病鑒別診斷1實(shí)例探討

摘要：塵肺病診斷工作是一項(xiàng)政策性、原則性很強(qiáng)的技術(shù)工作，關(guān)乎國(guó)家、企業(yè)和勞動(dòng)者的權(quán)益和責(zé)任。在診斷過(guò)程中，其鑒別診斷尤為重要。通過(guò)對(duì)1例有粉塵接觸史，兩中上肺出現(xiàn)團(tuán)塊樣及索條樣病灶進(jìn)行鑒別診斷分析，提醒塵肺診斷醫(yī)師在工作中一定要認(rèn)真閱片、結(jié)合病史、職業(yè)史等進(jìn)行綜合分析。

關(guān)鍵詞：塵肺；鑒別診斷；探討

塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，主要病理改變?yōu)榉谓M織彌漫性纖維化，在臨床上屬于間質(zhì)性肺病的范疇。其胸部X線表現(xiàn)與其它間質(zhì)性肺病的X線表現(xiàn)在某種程度上極為相似[1]，因此在診斷過(guò)程中鑒別診斷尤為重要。現(xiàn)對(duì)我中心受理的1例有粉塵接觸史病例進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

1 臨床資料

男性，65歲，2007年下半年始出現(xiàn)無(wú)明顯誘因咳嗽，咳少許白色粘液痰，伴有胸悶、氣喘，咳嗽及活動(dòng)后明顯。于2008年～2010年4月進(jìn)行抗結(jié)核治療，癥狀緩解不明顯（未提供當(dāng)時(shí)就診資料）?；颊邽槊鞔_是否患有塵肺病而申請(qǐng)?jiān)\斷。

患者自2001年4月～2008年4月在某爐業(yè)有限公司從事石墨篩粉工作，接觸石墨粉塵，每天工作8～10h，工作場(chǎng)所自然通風(fēng)，勞動(dòng)防護(hù)用品為工作服，紗布口罩。因患者當(dāng)年所在工作場(chǎng)所已不存在，無(wú)法進(jìn)行工作場(chǎng)所粉塵檢測(cè)，同工種亦無(wú)塵肺病診斷病例，患者未提供歷史職業(yè)健康體檢報(bào)告。

患者自發(fā)病以來(lái)，先后發(fā)生5次自發(fā)性氣胸并多次住院治療，住院查肺功能血?dú)夥治?，顯示低氧血癥，兩次血液抗結(jié)核抗體檢查陰性，結(jié)核痰涂片抗酸桿菌陰性，T-SPOT檢驗(yàn)：結(jié)核感染T細(xì)胞（A抗原）0個(gè)，結(jié)核感染T細(xì)胞（B抗原）0個(gè)。右上肺CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢顯示：條索狀肺組織內(nèi)見(jiàn)大量黑色炭末沉積，刷片見(jiàn)少量炎細(xì)胞。病理-液基細(xì)胞檢查：未見(jiàn)惡性細(xì)胞。心臟血管超聲檢查：左室順應(yīng)性降低，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，中度三尖瓣關(guān)閉不全，輕-中度肺動(dòng)脈高壓。NM檢查報(bào)告：肺陽(yáng)性斷層顯像，雙肺內(nèi)散在斑片狀異常放射性濃聚影，T/NT最大值為13.9，考慮感染性病變可能；腫瘤斷層顯像，雙肺內(nèi)散在斑片狀異常放射性濃聚影，考慮良性病變可能；縱隔淋巴結(jié)顯像，兩側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯異常放射性濃聚。2009年～2015年系列胸片及CT檢查示：兩肺透亮度增高，兩中上肺不規(guī)則斑片、團(tuán)塊及索條樣病灶，兩側(cè)胸膜肥厚，兩側(cè)液氣胸。

2 討論

在日常工作中，肺部X線表現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)\"同影異病\"的現(xiàn)象，作為塵肺病診斷醫(yī)師必須很好掌握各種肺部疾病的相似X線特征及臨床特征，結(jié)合病史、職業(yè)史（工種、工齡、粉塵性質(zhì)、粉塵濃度等）、實(shí)驗(yàn)室檢查等加以鑒別，綜合分析。單從該患者的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)看，兩中上肺病灶主要考慮的疾病有：肺部腫瘤、肺結(jié)核、塵肺叁期。結(jié)合患者病史、病理檢查及NM檢查等，肺部腫瘤可以基本排除。主要考慮塵肺病與肺結(jié)核的可能，結(jié)合職業(yè)史考慮，患者接觸的粉塵為石墨粉塵，石墨粉塵含有一定量游離SiO2，因此，考慮以下兩種塵肺。

2.1石墨塵肺 石墨塵肺是長(zhǎng)期吸入較高濃度的生產(chǎn)性石墨粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。患者表現(xiàn)多輕微，進(jìn)展緩慢，早期咽干，可有咳嗽、咳痰，痰呈黑色，有并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。我國(guó)石墨塵肺發(fā)病工齡相對(duì)較長(zhǎng)，一般多在15～20年。石墨塵肺的發(fā)病與工人接觸的石墨粉塵性質(zhì)、粉塵濃度、接觸工齡長(zhǎng)短、勞動(dòng)強(qiáng)度、個(gè)體防護(hù)等因素有關(guān)。石墨塵肺的X射線表現(xiàn)與煤肺相似，主要表現(xiàn)為不規(guī)則形小陰影“s”和圓形小陰影“p”，可發(fā)生大塊融合灶，但少見(jiàn)[2]。如果僅依據(jù)患者胸片兩中上肺團(tuán)塊影，可以考慮石墨塵肺叁期，但是患者接塵時(shí)間不長(zhǎng)，僅7年，而且石墨塵肺叁期非常少見(jiàn)，有人曾對(duì)一所有30多年生產(chǎn)史的石墨礦進(jìn)行調(diào)查，從未檢出叁期塵肺，他認(rèn)為石墨塵肺難以進(jìn)展為叁期，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸片有類(lèi)似叁期塵肺陰影時(shí)，應(yīng)首先排除其它肺部疾病[3]；再結(jié)合病史及影像學(xué)資料分析，患者除兩中上肺病灶外，其余肺野清晰，未見(jiàn)有壹或者貳期塵肺背景；其次，患者近幾年病情一直在進(jìn)展，兩肺先后出現(xiàn)肺大泡、液氣胸，病灶由上至下發(fā)展，病情不穩(wěn)定，與塵肺病的特征性影像學(xué)變化不想符合。至于病理切片，可用于協(xié)助塵肺病診斷，但不能僅以此診斷塵肺病，塵肺病診斷應(yīng)根據(jù)法律規(guī)定和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2.2矽肺 矽肺是由于長(zhǎng)期吸入游離二氧化硅粉塵所致的以肺部彌漫性纖維化為主的全身性疾病。可分為：慢性矽肺、快進(jìn)型矽肺、急性矽肺。慢性矽肺粉塵中游離SiO2含量低于30%，接觸工齡一般在20～45年發(fā)病，快進(jìn)型矽肺粉塵中SiO2含量在40%～80%，接觸工齡一般在5～15年發(fā)病，多見(jiàn)于石英磨粉工和石英噴砂工，急性矽肺發(fā)生在接觸SiO2含量很高且濃度亦很高的粉塵作業(yè)工人中，一般在接觸1～4年發(fā)病，迅速進(jìn)展并因呼吸衰竭而死亡。在生產(chǎn)環(huán)境中，石墨粉塵含有一定量游離SiO2。國(guó)外Ray和Zajusz等用純石墨粉塵和混有不同量SiO2（0.4%、1%、2%、5%、10%）石墨粉塵進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，純石墨粉塵只引起異物反應(yīng)型病變，組織變化很像煤塵，未見(jiàn)纖維化病變，含2%游離SiO2石墨粉塵可引起纖維化結(jié)節(jié)[2]。但是從患者粉塵接觸史（以石墨粉塵為主）及影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)看，診斷“矽肺叁期”顯然證據(jù)不足。

2.3肺結(jié)核 肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病，是一種慢性傳染病。臨床上有兩種表現(xiàn)形式，一種是無(wú)任何癥狀，多經(jīng)健康體檢發(fā)現(xiàn)，另一種是有明顯結(jié)核中毒癥狀和體征主動(dòng)就診者，可表現(xiàn)為全身癥狀和呼吸道癥狀。全身癥狀有疲乏無(wú)力、發(fā)熱、盜汗、心悸、食欲不振等，呼吸道癥狀以咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困難最為多見(jiàn)。肺結(jié)核的基本病理變化為滲出、干酪化和增殖性3種病變，往往以一種性質(zhì)的病變?yōu)橹?，各種性質(zhì)的病變混合存在。因其病程長(zhǎng)，病理變化復(fù)雜以及機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌感染所產(chǎn)生的病態(tài)反應(yīng)不同，結(jié)核病的影像學(xué)表現(xiàn)往往呈現(xiàn)多樣性，浸潤(rùn)型肺結(jié)核的斑片影、大塊實(shí)變影與塵肺小陰影聚集及大陰影通常不易區(qū)別。塵肺的斑片影多出現(xiàn)在兩肺上野外帶，呈對(duì)稱性縱向排列，密度較低且均勻；浸潤(rùn)型肺結(jié)核具有多種形態(tài)病灶并存特點(diǎn)，肺部陰影除表現(xiàn)斑片狀陰影外，還可有結(jié)節(jié)狀，索條狀和空洞及點(diǎn)狀播散病灶混合存在，并以1～2種病變?yōu)橹?，肺部病灶往往雙側(cè)不對(duì)稱。當(dāng)病灶以纖維增殖成分為主時(shí)，可有纖維硬結(jié)或者鈣化表現(xiàn)，周?chē)沙霈F(xiàn)衛(wèi)星灶。結(jié)合該患者曾經(jīng)抗結(jié)核治療史，兩肺斑片浸潤(rùn)影及條索狀點(diǎn)狀陰影，應(yīng)考慮肺部感染，特別要考慮肺結(jié)核感染，因患者曾經(jīng)治療史不詳，應(yīng)該作進(jìn)一步肺部病理檢查。

通過(guò)上述分析討論，認(rèn)為患者不符合石墨塵肺及矽肺的發(fā)病規(guī)律，該患者的影像學(xué)表現(xiàn)符合慢性阻塞性肺病、肺間質(zhì)性病變合并肺部感染，兩肺纖維化病灶，可以認(rèn)為是由于肺部長(zhǎng)期反復(fù)感染引起的。由此可見(jiàn)，我們?cè)谌粘Ｔ\斷中一定要做好鑒別診斷，除了通過(guò)影像學(xué)手段，還應(yīng)結(jié)合病史（臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查、癥狀的演變等）、職業(yè)史、流行病學(xué)情況及歷年職業(yè)健康檢查結(jié)果，認(rèn)真做好診斷工作，維護(hù)勞動(dòng)者及用人單位的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

[1]史志澄.塵肺病的鑒別診斷[J].中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2003，16（1）：59.

[2]李德鴻，何鳳生.塵肺病[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：146-147.

[3]張宏.石墨塵肺胸片形態(tài)表現(xiàn)與肺病理改變及其兩者關(guān)系的探討[J].化工勞動(dòng)保護(hù)，1999，20（2）：60.編輯/倪冰冰