腹部卒中9例臨床特點及診治分析

摘要：目的 探討腹部卒中的臨床特點和診斷、治療，引起臨床醫(yī)生的重視。方法 回顧性分析9例腹部卒中患者的病因、起病特點、診斷及治療。結(jié)果 9例腹部卒中患者男女比例為1/2（3/6），病因多樣，起病急，多數(shù)以腹痛及失血性貧血為主要表現(xiàn)，術(shù)前均未明確診斷急診剖腹探查，7例找到出血病灶并成功止血，2例未找到出血病灶，其中1例因術(shù)后二次出血死亡，其余均痊愈出院。結(jié)論 腹部卒中臨床少見，術(shù)前確診率低，彩超、CT及腹腔穿刺為最有效的檢查方法，積極抗休克治療及剖腹探查為目前首選治療方案。

關(guān)鍵詞：腹部卒中；診斷；治療

Abstract：Objective This article aims to probe into the clinical manifestation as well as the corresponding diagnosis and treatment for patients with abdominal apoplexy in order to draw clinicians' attention. Methods Nine cases regarding patients with abdominal apoplexy were retrospectively analyzed in this article in terms of the pathogenesis ， onset characteristic， diagnosis and treatment. Results The sex ratio between the male patients and the female patients suffering from abdominal apoplexy in our hospital is 1：2 ， including three men patients and six women patients. The pathogenesis of the nine cases is various and the onset characteristic is emergent； meanwhile， abdominal pain and blood loss anemia are the major symptoms for most of the nine patients. Besides， all of them had not adopted the emergency abdominal laparotomy to define the corresponding diagnostic scheme before the operations. The bleeding focuses of seven patients were diagnosed and their blood was stopped successfully， while the bleeding focuses of two patients were not found， one of whom died from the second bleeding after the operation. Finally， all of the other eight patients were cured and left hospital. Conclusion The abdominal apoplexy is a rare clinical symptom with a low diagnosis-rate before operation. Currently， Color Doppler Ultrasound， CT and abdominocentesis are the most effective check-up methods； accordingly， the positive anti-shock therapy and the abdominal laparotomy are the primary medical treatment schemes.

Key words：Abdominal apoplexy；Diagnosis；Treatment

腹部卒中是指腹腔內(nèi)或腹膜后血管自發(fā)性破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，常以驟然發(fā)作的腹痛和低血容量休克為主要表現(xiàn)的急腹癥[1，2]。本病不含腹部外傷、自發(fā)性實質(zhì)器官或?qū)m外孕破裂出血，病因不明確，術(shù)前診斷困難，易延誤診治，預(yù)后差，本文現(xiàn)將2000年～2015年5月我院9例腹部卒中報告如下。

1 臨床資料

本組9例，男3例，女6例，年齡40～68歲，平均57.6歲，5例有高血壓病及動脈硬化，2例有2型糖尿病，1例有高脂血癥，3例無確切基礎(chǔ)疾病，2例患者發(fā)病前有大量飲酒史，1例有負(fù)重后突然改變體位，發(fā)病前所有患者均無腹部外傷史，臨床表現(xiàn)1例僅主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無明顯腹痛，其余病例病程中均有不同程度腹痛及不同程度失血性貧血癥狀、甚至休克，術(shù)前主要診斷依據(jù)：3例行床旁彩超發(fā)現(xiàn)腹腔積液，術(shù)前行腹腔穿刺抽出不凝血，6例行全腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)和（或）網(wǎng)膜內(nèi)積血，9例患者術(shù)前均未明確診斷急診行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血約500+ml～2500ml，出血部位：橫結(jié)腸及系膜出血2例，小腸系膜出血2例（含1例為術(shù)后病理證實小腸系膜血管瘤破裂），大網(wǎng)膜系膜血管出血1例，腹腔干出血1例，未發(fā)現(xiàn)出血點2例，帶蒂間質(zhì)瘤蒂自發(fā)性脫落出血1例，手術(shù)方式：破裂出血縫扎止血5例，腹腔干出血為緩慢滲血行凝膠海綿等局部壓迫止血，橫結(jié)腸及系膜切除1例，術(shù)中所有患者均輸血支持，輸血量為400～1600ml，術(shù)后均安置血漿引流管，其中未發(fā)現(xiàn)出血點者1例術(shù)后第2d再出血死亡，其余8例均治愈出院。

2 討論

2.1腹部卒中是臨床少見的急腹癥之一，由Barber于1909年首例報道，1931年Green及Powers予以命名至今也逾百年，但術(shù)前診斷率仍低，積極抗休克治療及手術(shù)仍是治療本病最有效的方式，本病多以女性多見，國內(nèi)外報告男女比例為1：1.4～1：2.5，本組資料為1：2（3/6），介于兩者之間，發(fā)病年齡平均為57.6歲，與文獻(xiàn)報道相近。

2.2病因 腹部卒中病因不確切，文獻(xiàn)分析可能與以下因素相關(guān)：①高血壓、高血糖、高血脂及動脈粥樣硬化是本病的一個重要因素，“三高”均可引起動脈血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，脆性增加，尤其在未正規(guī)控制血壓、血糖、血脂情況下，血漿膠體滲透壓驟然上升導(dǎo)致血管在較薄弱處破裂，本組患者中合并上述基礎(chǔ)疾病為66.7%（6/9）。②腹腔內(nèi)動脈先天或后天發(fā)育異常，1937年Bruce[3]在對此病研究時發(fā)現(xiàn)血管自發(fā)性破裂與腸系膜血管中膜發(fā)育缺陷，存在散在性細(xì)小動脈瘤有關(guān)，故本病可發(fā)生在任何年齡，李世中等[4]和王峰[5]報道了國內(nèi)兒童和新生兒腹部卒中的病例，本組中有1例為術(shù)后病理證實小腸系膜血管瘤破裂，但年齡偏大，本組中無兒童發(fā)病病例，可能與我院無專業(yè)小兒外科有一定關(guān)系。③妊娠及內(nèi)分泌因素，妊娠及產(chǎn)褥期體內(nèi)血液流動學(xué)及內(nèi)分泌狀態(tài)均發(fā)生改變，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道均有在妊娠期及產(chǎn)褥期婦女發(fā)生的腹部卒中，但本組中無類似病例發(fā)生。此外，本組患者中有1例為間質(zhì)瘤蒂自動脫落出血，發(fā)病前有明顯負(fù)重且突然改變體位，考慮為腹腔內(nèi)壓驟然上升，腹腔內(nèi)組織牽拉引起蒂斷裂脫落出血，就像劇烈咳嗽突然增加胸腔內(nèi)壓導(dǎo)致自發(fā)性氣胸發(fā)生一樣，另外2例發(fā)病前有明顯大量飲酒史，故飲酒及負(fù)重、突然改變體位等位腹部卒中的重要誘因。

2.3臨床表現(xiàn)及診斷 腹部卒中起病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但大多數(shù)為突發(fā)性腹痛及失血性貧血相關(guān)癥狀，本組中僅有1例表現(xiàn)為反腐惡心、嘔吐，無明顯腹痛，后期仍伴有明顯失血表現(xiàn)，其余均伴有明顯腹痛，但腹痛為腹部疾病最為常見的癥狀，故本病術(shù)前臨床診斷困難，馬俊等[6]收集并報道的232例中術(shù)前均未診斷明確，且術(shù)前誤診率也相當(dāng)高，韋世壯等[7]報道中術(shù)前也均未明確診斷，且術(shù)前誤診率為66.7%，尤其是育齡期婦女，伴有陰道流血或HCG陽性者等婦科情況，均考慮為宮外孕或黃體破裂出血等，郭小紅等[8]報道中伴有陰道流血的所有患者術(shù)前誤診率100%，雖然診斷困難，誤診率高，但腹部卒中患者腹痛癥狀及失血性貧血表現(xiàn)較為突出，易引起臨床醫(yī)生重視，不易忽視，床旁彩超及有條件行腹部CT檢查者很容易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液（積血？），另外血常規(guī)HB降低，腹腔穿刺抽出不凝血，故對于有急診剖腹探查不難判斷，這也是本組患者中均行急診剖腹探查手術(shù)的重要原因，但需警惕當(dāng)腹腔內(nèi)出血位于系膜內(nèi)或腹膜后時，腹腔穿刺陰性者不能輕易排除本病。

2.4治療 本病為消化科最嚴(yán)重的急腹癥之一，其嚴(yán)重程度取決于出血血管的大小與速度，目前仍主張在積極抗休克治療的同時急診剖腹探查，手術(shù)的關(guān)鍵是找到出血部位進(jìn)行有效止血，如有臟器因缺血、出血需要切除等應(yīng)一并切除，術(shù)后常規(guī)放置血漿引流管，密切觀察有無術(shù)后再出血，術(shù)后一定告知患者家屬有二次出血風(fēng)險及再次剖腹探查可能，尤其是術(shù)中未發(fā)現(xiàn)出血點的患者，本組中未發(fā)現(xiàn)出血病灶的有2例，比列為22.2（2/9），其中1例因術(shù)后二次出血最終死亡。同時術(shù)后在補充有效循環(huán)血容量基礎(chǔ)上建議積極控制血壓及膠體滲透壓。

2.5預(yù)后 本組患者術(shù)中找到出血病灶均獲得痊愈出院，2例未發(fā)現(xiàn)出血病灶者其中1例因為二次出血死亡，總死亡率為11.1%（1/9），經(jīng)手術(shù)治療未發(fā)現(xiàn)出血病灶死亡率為50%（1/2），手術(shù)找到出血病灶死亡率為0。

3 總結(jié)

腹部卒中為臨床少見急腹癥，病因不明，但“三高”、動脈硬化等為其危險因素，酗酒、負(fù)重等為重要誘因，對于突發(fā)腹痛伴隨有失血性貧血表現(xiàn)、尤其是在合并上述危險因素及誘因情況下，應(yīng)高度警惕本病可能，術(shù)前確診率低，血常規(guī)、彩超及腹部CT為常規(guī)輔助檢查方法，但對于生命體征不穩(wěn)定的失血性休克患者，床旁B超級腹腔穿刺是最有價值的診斷方法，積極抗休克治療的同時急診剖腹探查是目前最有效的方法，但隨著人們對本病認(rèn)識的深入，相信選擇性腹腔動脈造影及栓塞治療也是另一有效治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾憲九，吳蔚然，魯澤清，等.克氏外科學(xué)[M].第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：1025-1030.

[2]夏穗生.現(xiàn)代腹部急診外科學(xué)[M].武漢：湖北科技出版社，2000：530-532.

[3]Bruce J.Massive spontaneous intraperionteal hemorrhage（spontaneous hemoperiitonneum）[J].Lancet，1937：232，1451.

[4]李世中，唐玉璽.小兒卒中[J].中華小兒外科雜志，1993，14（3）：166.

[5]王峰.新生兒血腹的診斷[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1994，14（3）：166.

[6]馬俊，魏煒，林豐.腹部卒中的診斷與治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（5）：619-622.

[7]韋世壯，馮關(guān)榮，韓偉，等.腹部卒中9例診斷與治療分析[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39（15）：113.

[8]郭小紅，章貴萍，王淑琴.腹部卒中誤診7例臨床分析[J].中國婦幼保健，2006，21：580.

編輯/安樺