分時段使用止血帶對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量的影響

摘要：目的 探討分時段使用止血帶對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）圍手術(shù)期失血量的影響。方法 選擇 2013 年 3月～2015年3月行單側(cè)TKA 的患者 70 例，隨機(jī)分為兩組。A 組（35 例）手術(shù)開始切皮至關(guān)閉切口彈力繃帶包扎全程使用止血帶； B 組（35例）自手術(shù)開始至膝關(guān)節(jié)截骨完成使用止血帶，然后釋放止血帶止血，接著繼續(xù)使用止血帶完成假體安裝直至切口關(guān)閉彈力繃帶包扎。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，比較A、B兩組圍手術(shù)期總失血量、輸血例數(shù)、輸血量及手術(shù)時間的差異。結(jié)果 A 組手術(shù)時間少于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在圍手術(shù)期總失血量、輸血例數(shù)、輸血量、A組較B組明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 分時段使用止血帶能夠明顯減少TKA圍手術(shù)期總失血量、降低輸血例數(shù)及輸血量。

關(guān)鍵詞：止血帶；人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期總出血量；輸血例數(shù)；輸血量

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是現(xiàn)今臨床上治療膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎的有效措施，術(shù)后貧血是TKA常見的并發(fā)癥，而時下血庫血源緊張已成為各大醫(yī)院的難題，我們通過分時段使用止血帶對TKA圍手術(shù)期失血量影響的研究，尋找減少輸血例數(shù)及輸血量的方法，為臨床提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013 年 3月～2015年3月行單側(cè)初次行TKA 患者 70 例， 所有患者均診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動時疼痛，無痛行走距離<500m。所有患者都為排除凝血障礙、長期抗凝治療、貧血患者及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。術(shù)前均行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查除外下肢深靜脈血栓。將患者隨機(jī)分為 A、 B 兩 組。A組35例， 男性13 例， 女性22 例， 左膝15 例， 右膝20例，年齡55～81歲，平均年齡為（67.08±7.82）歲，平均身高（161.13±4.10）cm，平均體重（72.79±6.07）kg，術(shù)前血紅蛋白 （131.09±6.71）g/L。B 組 35 例，男性12例，女性23例，左膝 19例， 右膝16例，年齡56～80歲，平均（66.78±7.10）歲，平均身高（161.02±2.56）cm，平均體重（72.49±6.51）kg，術(shù)前血紅蛋白（132.71±6.54）g/L。兩組性別、年齡、身高、體重及術(shù)前血紅蛋白差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所選取的手術(shù)病例，手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師主持完成，術(shù)前30min 靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，手術(shù)開始都上止血帶，采用連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉，取膝關(guān)節(jié)髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，均使用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，不行髕骨置換，僅給予髕骨關(guān)節(jié)面修整，A組上引流管后關(guān)閉切口，彈力繃帶包扎后釋放止血帶。B組患者在截骨試模完成后松開止血帶屈曲位止血，止血完成后再上止血帶安裝假體直至關(guān)閉切口，彈力繃帶包扎后釋放止血帶。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后用彈力繃帶包扎下肢伸直位放置，持續(xù)冷敷12h，延遲4h開放引流管，術(shù)后24～48h后拔除引流（引流量小于100ml）后，應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，同時用 CPM行功能鍛煉，術(shù)后復(fù)查X線片后指導(dǎo)患者逐步下地負(fù)重練習(xí)，術(shù)后 14d拆除縫線。

1.4觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間；術(shù)中出血量及術(shù)后引流量；術(shù)中失血量的計(jì)算：吸引器瓶中的液體減去術(shù)中使用的沖洗液，再加上紗布、鹽水墊增加的凈重。術(shù)后失血量：主要是指記錄的傷口引流液?？偸а?術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。手術(shù)時間：開始切皮膚到切口縫合。輸血例數(shù)：術(shù)中、術(shù)后48 h內(nèi)輸血例數(shù)之和。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)后，經(jīng)成組t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期總失血量A組的圍手術(shù)期總失血量較B組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1008.5±124.8mlvs710.5±110.6ml，P<0.05）；

2.2圍手術(shù)期B組輸血比例（22.85%，8/35）及平均輸血量（50.2±92.4ml）均較A組（57.14%，20/35，162.8±110.4ml）少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3手術(shù)時間，B組的手術(shù)時間比A組長，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（110.2±12.3min vs 100.4±13.1 min，P<0.05）。

3 討論

而骨關(guān)節(jié)炎需手術(shù)的患者以老年人居多，老年人由于骨骼中紅骨髓成分少，造血功能差，對失血性貧血的糾正能力差，同時因?yàn)槭а康脑黾樱g(shù)中或術(shù)后需要輸血治療，目前血源緊張不說，輸血本身可以帶來諸如輸血反應(yīng)、傳染肝炎、艾滋病等嚴(yán)重不良并發(fā)癥，所以盡可能地避免或減少輸血量成為圍手術(shù)期一項(xiàng)重要的措施。

止血帶能明顯減少術(shù)中出血量、保持術(shù)野清潔，避免損傷重要組織，并能減少手術(shù)時間等優(yōu)點(diǎn)是目前所公認(rèn)的，但是否影響總出血量是目前學(xué)者研究的重點(diǎn)。目前流行兩種使用止血帶方法是：一種是TKA后放松止血帶后止血、縫合，另一種是全程應(yīng)用止血帶，許多學(xué)者認(rèn)為這兩種方法并沒有減少圍手術(shù)期總出血量[2～6]，一部分文獻(xiàn)認(rèn)為認(rèn)為關(guān)閉切口加壓后釋放止血帶組似乎提供了更好的止血環(huán)境，可能是由于更好地控制了纖溶活性，減少了術(shù)后失血，像Christodoulou等[7]認(rèn)為術(shù)中釋放止血帶止血后關(guān)閉切口組的失血量、輸血量較閉合切口后釋放止血帶組多，手術(shù)時間較閉合切口后釋放止血帶組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Thorey等[3]也得出同樣結(jié)論；但也有文獻(xiàn)報(bào)道在手術(shù)中松解止血帶并止血所引起的低血紅蛋白癥的嚴(yán)重程度明顯好于在切口閉合后松解止血帶[8]，馮宗權(quán)等[9]認(rèn)為總的失血量在釋放止血帶止血后關(guān)閉切口組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本研究中我們采用的止血帶釋放時機(jī)是截骨完成后，假體安裝前，而其他時段仍采用止血帶止血，結(jié)果表明TKA圍手術(shù)期總失血量顯著減少、降低了輸血例數(shù)及輸血量。我們認(rèn)為原因有以下幾點(diǎn)：①B組中釋放止血帶后止血，有顯著的出血點(diǎn)可得到處理，在切除半月板后角、清理后關(guān)節(jié)囊骨贅、游離體時可以明確是否有腘動靜脈的損傷，即使出現(xiàn)損傷也可立即進(jìn)行處理，而避免術(shù)后大出血等并發(fā)癥的發(fā)生及再次手術(shù)可能；②而全程中使用止血帶的情況下，有些小血管出血不明顯，不能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血管收縮到肌肉內(nèi)造成隱性出血，導(dǎo)致術(shù)后出血增多；③因解剖學(xué)研究顯示膝關(guān)節(jié)血液供應(yīng)網(wǎng)具有靜脈在膝前面占優(yōu)勢、動脈在膝后面占優(yōu)勢的特點(diǎn)，故膝關(guān)節(jié)后方動脈血管如不嚴(yán)格止血，術(shù)后出血明顯增多，而我們截骨完成后未安裝假體前釋放止血帶，此時膝關(guān)節(jié)后側(cè)暴露清楚，可仔細(xì)觀察內(nèi)外側(cè)半月板的外后部，小動脈活動性出血可得到有效制止，大大減少了術(shù)后失血量；④止血時我們采用先用紗布墊填塞關(guān)節(jié)后側(cè)，然后釋放止血帶，依次按照關(guān)節(jié)囊周圍殘留滑膜、脂肪墊順序止血，最后行膝關(guān)節(jié)后方止血，做到了有條不紊，既節(jié)省了時間，又不遺漏出血點(diǎn)。

本研究顯示，分時段使用止血帶能顯著減少TKA圍手術(shù)期失血量，減少輸血病例數(shù)，為患者的早日康復(fù)創(chuàng)造條件，值得在臨床手術(shù)中運(yùn)用。

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編輯/安樺