混合痔手術(shù)治療方式探討

摘要：目的 探討混合痔手術(shù)治療的方式，指導(dǎo)臨床。方法 收集歸納相關(guān)文獻資料，結(jié)合臨床對命題進行相關(guān)論述。結(jié)論 手術(shù)治療是臨床上治療混合痔的重要方法。手術(shù)治療在減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，保護肛門功能，提高患者生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率等方面發(fā)揮了巨大作用。

關(guān)鍵詞：混合痔；手術(shù)治療；探討

混合痔為臨床常見病，主要癥狀為便血、脫垂、疼痛等。手術(shù)是治療混合痔的重要方法，臨床上混合痔的手術(shù)治療方式層出不窮，現(xiàn)就混合痔手術(shù)治療方式探討如下：

1 傳統(tǒng)

1.1 Milligan-Morgan法 Milligan-Morgan法目前臨床上最常用。適用于單發(fā)或相對孤立的內(nèi)痔。優(yōu)點：放射狀切口，利于創(chuàng)面引流，減少感染；且愈合后不會形成太大的瘢痕，術(shù)后肛門疼痛和水腫較輕。缺點：療程稍長，被結(jié)扎的痔核需7～10d才脫落，大者甚至需要2w方脫落[1]。

1.2外剝內(nèi)扎改良術(shù)

1.2.1分段齒形結(jié)扎術(shù) 適用于治療晚期內(nèi)痔及環(huán)狀混合痔[2]。優(yōu)點：外痔分離和內(nèi)痔結(jié)扎的頂點的連線均呈齒形連線，從而使創(chuàng)面瘢痕攣縮不在同一水平面上，防止肛門狹窄；缺點：肛門襯墊和肛管上皮的破壞并無明顯減少[3]。文獻報道[4]：采用分段齒形結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔36例，療效滿意，36例患者臨床癥狀和體征全部消失，痊愈出院。

1.2.2切除縫合術(shù) 即閉合式痔切除術(shù)。優(yōu)點[5]：保護粘膜，切除痔血管組織較多；對創(chuàng)面一期縫合，減少創(chuàng)面滲出，縮短愈合時間；避免創(chuàng)面瘢痕收縮引起肛門狹窄。缺點：手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后疼痛明顯且易發(fā)生水腫、感染或出血。

1.2.3外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù) 據(jù)痔核的具體形狀和位置進行硬化注射或聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)。用于混合痔的治療。谷凱[6]用消痔靈注射聯(lián)合改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，認為該術(shù)可有效減少肛緣水腫及痔殘留，防止復(fù)發(fā)，提高近遠期療效，值得臨床推廣。

1.2.4其他 金定國等[7]保留ATZ區(qū)的術(shù)式，保留了齒線，又重建了括約肌間溝，避免了肛管狹窄和大便困難等后遺癥和不良反應(yīng)。李國華[8]應(yīng)用改良外剝內(nèi)扎術(shù)加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療混合痔。林向東[9]改良的逆行外剝內(nèi)扎術(shù)與順行外剝內(nèi)扎術(shù)比較有明顯優(yōu)勢。關(guān)于改良術(shù)式的報道不勝枚舉，但大都是為傳統(tǒng)術(shù)式的改良或附加，作用在于改善傳統(tǒng)術(shù)式不足，減少損傷，保護功能，提高患者生活質(zhì)量。

2 微創(chuàng)

2.1多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)（DG-HAL） 該術(shù)多用于2～3度內(nèi)痔或以2～3度為主的混合痔，尤其適用于以出血為主要癥狀且年老體弱、合并有基礎(chǔ)疾病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，對3～4度脫出癥狀較重的混合痔應(yīng)用少[10]。優(yōu)點：較少痔核的血供，減低痔體靜脈叢內(nèi)壓，促進痔核萎縮，改善癥狀。缺點：可能出現(xiàn)術(shù)后水腫，縫扎過深易損傷周圍組織，過淺有黏膜下血腫的可能[11]。張旗[12]等在超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)66例認為：DG-HAL在治療痔的同時完好地保存了肛墊組織，肛門原有的自制功能不受影響，有效避免了其他治療方法容易引起的諸多并發(fā)癥和嚴重后遺癥。

2.2膠圈套扎療法 該法多用于早期內(nèi)痔。優(yōu)勢：易操作，易掌握，微創(chuàng)，痛苦小。缺點：偶有疼痛、水腫，痔核脫落時易出血。

2.3吻合器環(huán)形痔切除術(shù)（PPH） PPH采用痔上黏膜環(huán)切的方法，具有痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點。已成為以脫垂為主的2～3度痔術(shù)式之一。但也出現(xiàn)了術(shù)后混合痔的外痔回縮不良、肛乳頭肥大、術(shù)后大出血、復(fù)發(fā)等的缺點[13]。有系統(tǒng)評價[14]表明PPH術(shù)后患者遠期復(fù)發(fā)風(fēng)險高于傳統(tǒng)手術(shù)，再次脫出和再次手術(shù)的可能亦高于傳統(tǒng)手術(shù)。

2.4選擇式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（TST） 適用于Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴重痔脫垂等。保留了PPH痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點，而無PPH切除正常黏膜增加肛門疼痛不適和肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生的不足，同時具有合理的保留皮膚黏膜橋的優(yōu)點，進而減少了術(shù)后肛門疼痛、肛門墜脹感，保存了精細控便感，有效地預(yù)防肛門狹窄，更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)理念[15]。缺點：由于TST術(shù)特制的肛門鏡粗長，其操作部位又居于肛門鏡前端，有一定操作難度，打荷包時易造成黏膜撕落。

2.5其他療法 主要包括冷凍療法、激光療法、紅外線治療、痔治療儀治療等也作為成為治療痔瘡的重要手段之一。但無法完全取代手術(shù)治療，如手術(shù)操作的精確性、徹底性、剝離的完善程度，器械治療是無法達到的。因此應(yīng)從實際出發(fā)，因人因病制宜，選擇合適患者或結(jié)合其他療法進行綜合治療[1]。

3 體會

醫(yī)療技術(shù)突飛猛進，理論和實踐結(jié)合緊密，對高質(zhì)量生活的追求，患者術(shù)后的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量得到重視，推動了手術(shù)方式及器械的不斷完善。微創(chuàng)理念的興起傳播，循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，智能醫(yī)療技術(shù)的成熟，微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展。安全、微創(chuàng)、治愈逐漸變成現(xiàn)實。但有關(guān)混合痔的基礎(chǔ)研究還需更近一步，混合痔復(fù)發(fā)率的問題也沒有得到根本解決，一些特殊人群特殊條件（服用抗凝血藥物、免疫力低下、老年人等）的混合痔手術(shù)問題還需要研究，以及混合痔等常見肛腸疾病手術(shù)社區(qū)化等問題?；旌现淌中g(shù)發(fā)展所取得的成就是有目共睹的，所要繼續(xù)的工作也是任重道遠的。

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