64例旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效分析

摘要：目的 總結(jié)旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床治療效果。方法 手術(shù)治療旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折64例，采用鋼板及螺釘固定腓骨，后踝骨折塊采用空心加壓螺釘或者鋼板螺釘固定，空心加壓螺釘或張力帶固定內(nèi)踝，合并下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時應(yīng)用1～2枚螺釘固定。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～12個月，骨折愈合良好，未見骨折不愈合、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。依據(jù)Band-Tackson評分方法，優(yōu)38例，良22例，可4例。結(jié)論 手術(shù)解剖復(fù)位是旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折治療的最佳選擇，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機、復(fù)位的先后順序、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路方式及內(nèi)固定選擇是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；骨折；旋前外旋型；臨床療效

踝部骨折脫位是創(chuàng)傷骨科常見的骨折脫位之一。踝部骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)損傷時，踝穴的完整性受到破壞，手術(shù)恢復(fù)踝穴的完整或關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，對于旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的患者，手術(shù)治療是最佳治療方法。自2009年1月～ 2014年1月，我科采取手術(shù)治療64例旋前外旋型Ⅳ度踝部骨折患者，效果滿意，匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組64例，男34例，女30例；年齡 15～65歲，平均36.7歲。受傷至就診時間60min～7d。按Danis-Weber分型方法，B型 38例，C型26例。

1.2方法 連續(xù)硬膜外麻醉成功后，氣囊止血帶驅(qū)血。按外踝、后踝、內(nèi)踝順序依次手術(shù)處理。取腓骨后外側(cè)切口，向前弧形延伸，止于外踝前下緣以顯露下脛腓聯(lián)合處，若骨折位置較高，則單獨顯露下脛腓聯(lián)合。根據(jù)損傷情況，使用鋼板、螺釘或與外踝角度一致約15°的鉤型鋼板，恢復(fù)腓骨或外踝的長度和方向。如后踝骨折塊偏于外側(cè)時，向后顯露后踝骨折塊，復(fù)位后給予自后向前空心螺釘固定。如后踝骨折偏于內(nèi)側(cè)，自內(nèi)踝尖上6cm沿脛骨后緣下行至內(nèi)踝尖轉(zhuǎn)折至前方，沿內(nèi)踝處骨折線部位向后顯露至后踝骨折線處，前方暴露至踝關(guān)節(jié)前緣確定內(nèi)踝復(fù)位標(biāo)志。內(nèi)踝骨折固定采取螺絲釘或克氏針“8”字鋼絲固定。如無內(nèi)踝骨折，內(nèi)側(cè)三角韌帶的撕裂或撕脫，只要不影響距骨復(fù)位，可以不予特殊處理，在內(nèi)側(cè)切口向下用力牽引跟骨并向外推擠距骨，內(nèi)踝連同三角韌帶向下翻轉(zhuǎn)，觀察后踝關(guān)節(jié)面是否對位，后踝后側(cè)皮質(zhì)是否完全對位，以復(fù)位鉗臨時固定，自前向后以1～2枚螺釘固定。對于術(shù)前已確認(rèn)下脛腓聯(lián)合損傷者、術(shù)前疑似損傷并通過hook test和應(yīng)力位攝片證實下脛腓不穩(wěn)定者，在踝關(guān)節(jié)背伸90°時進行鉗夾復(fù)位，通過腓骨鋼板用1～2枚直徑3.5mm或4.5mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)畢行踝關(guān)節(jié)的屈伸活動檢查，無異常阻力及響聲，術(shù)中拍片對位滿意。術(shù)后L型石膏固定保護4w，6～8w取出下脛腓拉力螺釘扶雙拐下地負重活動。

2 結(jié)果

本組病例均獲6個月～2年隨訪，平均12個月。根據(jù)Band-Tackson評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，包括疼痛，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，行走能力，跑步能力，踝關(guān)節(jié)活動范圍，踝關(guān)節(jié)X量結(jié)果等評價指標(biāo)。本組病例優(yōu)（96～100分）38例，良（91～95分）22例，可（81～90分）4例，差（0～80分）0例，優(yōu)良率93.75%。

3 討論

3.1下脛腓關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué) 下脛腓聯(lián)合由脛骨下端的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，脛骨腓切跡位于脛骨遠段前后結(jié)節(jié)之間，這種解剖特點提供了下脛腓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的內(nèi)在穩(wěn)定，當(dāng)前有以下2種觀點：一種學(xué)說提出下脛腓關(guān)節(jié)是屬于滑膜關(guān)節(jié)范疇，另一種學(xué)派則認(rèn)為下脛腓結(jié)構(gòu)屬于纖維連接方式。由下脛腓切跡、腓骨遠端及下脛腓前、后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶組成，故稱為下脛腓聯(lián)合，是微動連接，其運動方式主要為旋轉(zhuǎn)和平移兩種。人體負重時10%～17%的體重通過下脛腓聯(lián)合傳遞到腓骨，如果下脛腓結(jié)構(gòu)分離或固定不當(dāng)，均會破壞負重的傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)受損，從而導(dǎo)致踝部負重改變產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，外旋暴力是造成該處韌帶損傷的主要原因，但外展和過度背屈暴力同樣可以造成下脛腓關(guān)節(jié)損傷。

3.2三踝骨折的處理順序及下脛腓關(guān)節(jié)的固定與否 踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位外側(cè)結(jié)構(gòu)是首要關(guān)鍵步驟。腓骨承擔(dān)的重量占自身體重的1/7～1/6，外踝是由踝穴外側(cè)骨皮質(zhì)與腓骨骨干形成10°～15°外翻角，外踝結(jié)構(gòu)向上移位將造成腓骨長度短縮，踝穴橫徑增寬，引發(fā)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此術(shù)中外踝必須首先解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定。其次是內(nèi)踝必須堅強內(nèi)固定，促使三角韌帶功能恢復(fù)。早期功能鍛煉，促進功能恢復(fù)。后踝骨折片應(yīng)當(dāng)給予固定，因為它是下脛腓后韌帶的附著點。外-內(nèi)-后或外-后-內(nèi)復(fù)位順序較好。下脛腓關(guān)節(jié)分離的治療原則是復(fù)位和固定，治療的目的是維持穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，保證損傷的骨及韌帶更好修復(fù)，防止踝穴增寬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。大多數(shù)通過內(nèi)外踝骨折解剖復(fù)位得到修復(fù)，然后石膏固定3w，不需要常規(guī)行下脛腓螺釘固定。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在將內(nèi)外踝或腓骨遠端骨折堅強固定后，撬拔先前復(fù)位的下脛腓關(guān)節(jié)時，仍出現(xiàn)明顯的相對位移，通過hook test如腓骨外移大于4mm，外旋應(yīng)力位攝片如內(nèi)側(cè)間隙大于2mm，表示下脛腓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，應(yīng)予以固定。固定下脛腓關(guān)節(jié)，特別是能夠促進斷裂的骨間韌帶早期可靠修復(fù)。對于一些內(nèi)踝的重度損傷而不發(fā)生骨折，三角韌帶勢必損傷，但是如果不影響復(fù)位，多不需手術(shù)，外踝固定后下脛腓可以復(fù)位，但這時的下脛腓聯(lián)合是極不穩(wěn)定的。這說明踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不僅僅在外側(cè)，內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定也十分重耍，它可以防止踝關(guān)節(jié)運動紊亂，所以在不修復(fù)內(nèi)側(cè)韌帶的情況下，固定下脛腓加強外側(cè)的穩(wěn)定對內(nèi)側(cè)韌帶的愈合有積極作用。

3.3手術(shù)入路的探討及固定方法的選擇 外踝采用后側(cè)弧形切口，可同時暴露外踝和后踝，減少了組織創(chuàng)傷的范圍，內(nèi)固定物位于皮下從而避免了內(nèi)固定物置于切口之下，防止因感染、切口裂開造成內(nèi)固定外露。如存在蝶形骨折塊和粉碎骨片，應(yīng)盡量減少剝離并適當(dāng)固定。如骨折斜面較大，可用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘加壓固定，如外踝粉碎或缺損或陳舊性骨折，應(yīng)借助于撐開器復(fù)位及植骨填充來恢復(fù)腓骨長度和10°～15°的外翻角。最終鋼板固定時應(yīng)很好的貼服于骨面，螺釘避免進入關(guān)節(jié)腔。外踝一般用鋼板加螺釘固定。對于外旋骨折，若不易用拉力螺釘固定，可將1/3管狀鋼板放在排骨后側(cè)，防止骨折向后方移位[1]。隨著外踝的精確復(fù)位和臨時固定，通過下脛腓后韌帶和后關(guān)節(jié)囊間接牽拉作用，大多數(shù)后踝骨折塊已達近似解剖復(fù)位，手術(shù)中稍做推擠、加壓即可復(fù)位。朱仲庚[2]等認(rèn)為，后踝骨折塊影響骨關(guān)節(jié)面超過15%即需手術(shù)固定。但目前后踝骨折塊不論大小，能固定則盡量固定。一般而言，骨折塊在后外側(cè)或骨塊較小時可直視下由后向前單皮質(zhì)固定；骨折塊在后內(nèi)側(cè)或較大時，螺釘可經(jīng)皮由前向后雙皮質(zhì)固定。內(nèi)踝采用前弧形切口，直視觀察復(fù)位后關(guān)節(jié)面是否光滑平整及探查并修復(fù)下脛腓前韌帶。內(nèi)踝用2 枚皮質(zhì)骨拉力螺釘固定，也可用螺釘與克氏針聯(lián)合固定，骨折塊較大的Pilon骨折則需用三葉草鋼板固定來保證強度。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中必須重視三角韌帶的功能，Geissler[3]等認(rèn)為淺層三角韌帶主要控制距骨的外翻，深層三角韌帶防止距骨外移。由于三角韌帶解剖位置和結(jié)構(gòu)決定了它很難予以修補、固定，故一般不主張常規(guī)暴露或縫合三角韌帶，只要恢復(fù)距腓關(guān)節(jié)的解剖位置并給予堅強內(nèi)固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的對應(yīng)關(guān)系，即能促進三角韌帶的修復(fù)。固定內(nèi)外踝、修復(fù)三角韌帶損傷后，由于恢復(fù)了內(nèi)、外側(cè)所有結(jié)構(gòu)的完整性，恢復(fù)了下脛腓聯(lián)合及踝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)環(huán)境和穩(wěn)定性，這時不固定下脛腓聯(lián)合，也可以獲得下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定。下脛腓合是否固定及如何固定取決于內(nèi)、外、后踝復(fù)位固定的質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是由內(nèi)、外、后踝和三組韌帶復(fù)合體組成，以上結(jié)構(gòu)可視為踝關(guān)節(jié)踝形結(jié)構(gòu)上的6個合頁，兩處以上損傷即為不穩(wěn)定。在臨床操作中，三角韌帶損傷術(shù)前常常難以確診或者術(shù)中忽視修復(fù)，而外側(cè)復(fù)合體損傷概率較小，所以下脛腓聯(lián)合損傷的固定顯得尤為重要[4]。應(yīng)當(dāng)注意下脛腓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是微動的，螺釘內(nèi)固定下脛腓關(guān)節(jié)時盡量不要穿過脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨，螺釘?shù)倪M釘方向應(yīng)盡量平行于脛距關(guān)節(jié)面，防止腓骨遠端的上下移位影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。螺釘穿透三層皮質(zhì)，踝關(guān)節(jié)背屈時不影響脛骨的外旋，故我們認(rèn)為螺釘在術(shù)后6～8w取出較為合適。

因此，我們認(rèn)為手術(shù)解剖復(fù)位是旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折治療的最佳選擇，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機、復(fù)位的先后順序、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路方式及內(nèi)固定選擇是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。

參考文獻：

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