有毒中藥的處方點(diǎn)評(píng)與分析

摘要：目的 分析臨床含有毒中藥的處方，規(guī)范有毒中藥在臨床的合理應(yīng)用。方法 每月隨機(jī)抽取2014年1月～6月的門診中藥飲片處方100張，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，分析含有毒中藥處方的患者年齡、臨床診斷、藥物劑量、劑數(shù)、配伍、煎煮和服藥方法等信息。結(jié)果 含有毒中藥的處方比例占中藥處方的67.1%；有毒中藥處方中，用藥不合理處方占61.25%，主要表現(xiàn)在超量用藥和未注明特殊煎煮方法；臨床診斷書寫不規(guī)范處方占21.96%。結(jié)論 含有毒中藥處方上一些存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)范處方書寫，促進(jìn)臨床安全用藥。

關(guān)鍵詞：中藥；處方；飲片

1臨床資料

隨機(jī)抽取2014年1月～6月門診中藥處方（不包括中成藥），每月抽取500張，共3000張，其中含有毒中藥（指《中華人民共和國(guó)藥典》2010年版中記載含小毒、有毒、大毒的中藥）處方2013張。統(tǒng)計(jì)患者年齡、臨床診斷、藥物超量（指超《中國(guó)藥典》用量）、配伍、煎煮和服藥方法、劑數(shù)等信息。

2結(jié)果

2.1年齡分布 含有毒中藥的處方共2013張，占中藥處方數(shù)的67.10%。就不同年齡段而言，14歲以下含有毒中藥的處方占比相對(duì)較低，但也達(dá)51.78%；其余年齡段之間比較，有毒中藥處方占比無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。

2.2用藥不合理情況分析 2013張含有毒中藥的處方中，有1233張（占61.25%）存在用藥不合理情況，發(fā)生頻次1553（有320張?zhí)幏匠霈F(xiàn)2項(xiàng)不合理情況）。其中超量用藥現(xiàn)象最突出，占75.14%，其次是未注明特殊煎服法，占23.96%，見(jiàn)表2。

2.3有毒中藥超量應(yīng)用分析 2013張含有毒中藥的處方中，涉及到21種有毒中藥，超量應(yīng)用且未簽字的有19種，其中苦杏仁、半夏、蒼耳子子超量應(yīng)用頻次位居前三；部分藥物（如水蛭、制川烏等）劑量高至是《中國(guó)藥典》推薦劑量的10倍及10倍以上，見(jiàn)表3。

2.4臨床診斷分析 2013張含有毒中藥處方中，中醫(yī)診斷書寫規(guī)范處方只有1571張，占78.04%；其余442張無(wú)中醫(yī)診斷，或中醫(yī)診斷書寫不全，其中，以中醫(yī)證候缺失最為常見(jiàn)，有217張?zhí)幏皆\斷有中醫(yī)病名，無(wú)中醫(yī)證候，占10.78%，見(jiàn)表4。

3討論

WHO的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，全球1/3的患者死于不合理用藥，而不是疾病的本身[1]。處方點(diǎn)評(píng)是對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的一種有效方法，全國(guó)各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展各具特色的處方點(diǎn)評(píng)工作[2-4]，收到了較好的效果。有毒中藥時(shí)影響臨床安全使用中藥的重要因素，也是中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的關(guān)鍵點(diǎn)之一[3]。結(jié)合臨床的工作實(shí)際，對(duì)含有毒中藥處方的合理用藥點(diǎn)評(píng)和安全用藥問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)并的提出幾點(diǎn)建議。

3.1臨床有毒中藥臨床應(yīng)用特點(diǎn) ①臨床使用率高。就統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，含有毒中藥的中藥處方高達(dá)67.10%，兒科超半數(shù)處方亦含有有毒中藥，使用率非常高，可能原因是部分醫(yī)生只關(guān)注了中藥的功能主治，忽視了中藥是否是有毒中藥。所謂有毒中藥，是指藥性峻猛，對(duì)機(jī)體有毒性或副作用，安全劑量較小，使用不當(dāng)或劑量增加會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損傷的一類中藥，包含含有毒成分的中藥和作用峻猛的中藥。②超量應(yīng)用現(xiàn)象普遍。就的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，可能原因如下：由于患者求愈心切，醫(yī)生為了讓患者可迅速看到治療效果，認(rèn)為加大藥物用量可增強(qiáng)療效；再者，很多人都認(rèn)為中藥的質(zhì)量不好，不增加藥物劑量，達(dá)不到預(yù)期的臨床療效；另外，也有人不了解藥物的本身特性，一味地按個(gè)人習(xí)慣用量用藥，如9～15 g，但以此為標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)有毒中藥都已超量。③臨床診斷書寫不規(guī)范?！吨兴幪幏礁袷郊皶鴮懸?guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]57號(hào)）要求開(kāi)具中藥處方，應(yīng)采用中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）。但臨床含有毒中藥處方中，只有78.04%的處方是按照該規(guī)范開(kāi)具處方的，其余處方是病名和/或證型缺失，不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的治療原則，亦不能判定藥物應(yīng)用是否合理。

3.2含有毒中藥處方的點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)與安全用藥建議 ①查臨床診斷書寫是否規(guī)范。在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，首先看處方是否以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨病與辨證相結(jié)論開(kāi)具中藥，若根據(jù)西醫(yī)病名或僅有中醫(yī)病名或證型，很難體現(xiàn)中醫(yī)的\"君臣佐使\"和\"對(duì)癥下藥\"。②查處方中是否含有毒中藥。有毒中藥是影響中藥安全性的重要因素，因此，處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，對(duì)含有毒中藥的處方宜慎，尤其是對(duì)于兒童、老人、孕婦等特殊人群更應(yīng)嚴(yán)格注意。有些醫(yī)生喜歡參照古書醫(yī)案或師傳方法超常規(guī)應(yīng)用一些有毒中藥，其安全性也需要警惕。③查有毒中藥是否超量。一般來(lái)說(shuō)，藥物的功效、毒性都與其劑量成正比。同樣，有毒中藥藥性峻猛，安全劑量小，藥量稍超常劑量，可能會(huì)增加療效，但對(duì)機(jī)體也產(chǎn)生了危害。因此，應(yīng)綜合考慮患者病情和藥物安全性，權(quán)衡劑量加大可能帶來(lái)的不良反應(yīng)和治療效果。另外，有毒中藥不宜長(zhǎng)期久服，否則極易引起蓄積中毒。④查有毒中藥的炮制品。附子、川烏、草烏、半夏、天南星、馬錢子等有毒中藥生用內(nèi)服容易中毒，炮制后能降低其毒性，因而口服時(shí)一般都選炮制品，生品僅用于外用。此外，不同的炮制品功效亦不全相同，故應(yīng)根據(jù)中醫(yī)辨證，選擇適宜的炮制品，例如，清半夏擅治濕痰咳嗽，痰熱內(nèi)結(jié)，風(fēng)痰吐逆咯吐不出；姜半夏擅治因胃寒所致呃逆、寒飲嘔吐等，二者不可混用。⑤查處方配伍。中藥配伍禁忌中有十八反、十九畏，開(kāi)具處方時(shí)需盡量避免。例如，有毒中藥烏頭與瓜蔞、白蘞、白芨合用，能增加烏頭的堿毒作用；巴豆與牽牛合用瀉下更加峻猛，甚至導(dǎo)致出血。⑥查煎煮方法。一般認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間煎煮可以降低毒性，如附子先煎一小時(shí)，則毒性可以減小，煎煮時(shí)間不足則會(huì)引起藥害反應(yīng)。但也有相反的情況，如山豆根煎煮時(shí)間越長(zhǎng)則副作用越強(qiáng)。煎煮方法亦可影響藥物功效，例如，苦杏仁后下，可使其有效氫氰酸免遭破壞，用于止咳化痰，治療咳嗽痰多等癥；苦杏仁常規(guī)煎煮，可破壞氫氰酸成分，保留其潤(rùn)腸通便的作用，用于腸燥便秘，并使氫氰酸引起的副反應(yīng)減少。

總之，實(shí)施中藥處方點(diǎn)評(píng)是促進(jìn)合理用藥的一個(gè)重要途徑，有毒中藥是中藥處方點(diǎn)評(píng)必不可少的點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)，有毒中藥的應(yīng)用除了遵循中藥合理用藥的一般原則外，還應(yīng)該根據(jù)中國(guó)藥典的要求及現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，謹(jǐn)慎使用，確保臨床用藥安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]梅全喜，曾聰彥，吳惠妃.中藥處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施要點(diǎn)探討[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（15）：1272-1275.

[2]蔡樂(lè)，裴斐，古今.我院中藥處方點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)及典型案例分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10（6）：328-330.

[3]彭佳軍，魏秀玲.分析我院中藥處方中有毒藥物劑量應(yīng)用[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志，2011，17（5）：300-301.

[4]鄭昆，王金玉，張艷艷，等.9306張中藥處方調(diào)查分析與探討[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（7）：549-551.編輯/孫杰