臨床路徑與病案信息管理的相互作用分析

摘要：作為醫(yī)療界嶄新的醫(yī)護模式的臨床路徑，其與病案的信息管理方面二者之間的聯(lián)系較多，具有相互作用的關系。本文以闡述臨床路徑與病案信息管理間的相互作用為目的，分析其進展情況。醫(yī)院的電子病案及信息管理系統(tǒng)完善化，有利于病案信息管理人員服務意識、業(yè)務水平的提升，為有效實施并推廣臨床路徑奠定基礎。

關鍵詞：臨床路徑；病案信息；病案管理；研究進展

臨床路徑，其為一類新興的臨床醫(yī)護運行方式，具有其獨特的優(yōu)勢，既能夠節(jié)約臨床醫(yī)護的支出，也可進一步增加醫(yī)院收益。這幾年來，我國經(jīng)濟不斷發(fā)展，相關醫(yī)療制度也在不斷發(fā)展與進步，臨床路徑，作為一種新興的臨床醫(yī)護運行方式開始受到普遍關注[1]。臨床路徑的臨床醫(yī)護模式的運行使得病案信息管理亦受到關注，而且使其面臨新的挑戰(zhàn)。為此，本文對臨床路徑與病案信息管理間的相互作用作如下闡述。

1 病案信息管理在臨床路徑運行中的承擔的角色

病案信息是醫(yī)療體系中重要的信息，病案信息管理則是通過收集、整理這些信息對其整合以及提煉的程序。這些年來，我國的醫(yī)療制度逐漸走向信息化管理模式，病案信息管理對于病案信息來說至關重要，病案信息管理在臨床路徑運行中的承擔著重要角色[2]。其主要表現(xiàn)在以下幾個方面，①其提供日常管理建議以供參考；②其可以準確反映醫(yī)院的相關信息，如診療質(zhì)量、分配醫(yī)療市場中的資源情況；③其可將原始、豐富、具體的臨床資料提供給醫(yī)學教學和科研方面，進而將醫(yī)院的教學與科研水平上升到一個新的水平；④將最詳細、真實的證據(jù)提供于醫(yī)療糾紛的處理過程中，保證醫(yī)院的權益不受醫(yī)療糾紛的侵犯[3]。

1.1在臨床路徑運行前病案信息管理的承擔的角色 臨床路徑是由多方共同制定的一種醫(yī)護工作計劃，分別包括醫(yī)生、護士以及其他相關的醫(yī)護人員，這種路徑式具有時間性和順序性的。因此，在制定臨床路徑前，病案信息的相關管理者應參與其中。參加病案信息管理的人員經(jīng)常對病案信息進行統(tǒng)計以及分析，他們能夠熟練地運用表格進行相關數(shù)據(jù)的整合，所以病案信息管理的相關人員應對病案信息進行收集、整理以及整合，并與臨床工作者合作，進行臨床路徑的疾病篩選以及表格的填寫[4]。

1.2在臨床路徑運行時病案信息管理的承擔的角色 在臨床路徑運行時，會產(chǎn)生大量的病案資料以及信息，這些資料以及信息則需要病案信息管理的相關人員對其進行管理以及整合。如前面所闡述的，作為多種醫(yī)療信息載體的病案，其是體現(xiàn)整個醫(yī)護行為的佐證，具有直接性，因此，病案信息相關管理人員應對于實施醫(yī)護計劃過程中每個行為都加以詳細記錄，包括診斷方法、診斷依據(jù)、治療方案等方面[5]。詳細記錄上述行為，既對醫(yī)護人員的行為起到了監(jiān)督作用，保證臨床路徑在醫(yī)療計劃中的順利進行，并在患者出院后依然可以施行臨床路徑，為患者后續(xù)的臨床治療提供參考資料。此外，臨床路徑可收集各種臨床數(shù)據(jù)，通過整理、對比、統(tǒng)計分析這些數(shù)據(jù)進而直觀了解臨床路徑的推廣進展，奠定醫(yī)院日常管理的決定基礎。

2 臨床路徑在病案信息管理中承擔的角色

2.1影響醫(yī)院病案的質(zhì)量 作為醫(yī)療行為各種資料的載體的病案，可以評價醫(yī)療過程及臨床效果。在新型的醫(yī)療管理模式的實施過程中，其醫(yī)療過程及效果更具高效性。2013年，在馬國勝[6]的一份研究報告，通過研究2866份同時期病案的期末質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，在實 施臨床路徑后，顯著提升終末病案中的甲級病案率，且乙、丙兩級病案率顯著低于普通病案。同時，通過統(tǒng)計患者出院3 d后的病案情況發(fā)現(xiàn)，其病案歸檔比率及完整率顯著高于對照組，說明臨床路徑模式的實施對于病案管理質(zhì)量有顯著的提升。在醫(yī)院病案的管理過程中，制定一系列考核標準，審核病歷的規(guī)范性、工作內(nèi)容、流程等，使護理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控力度大大加強了，有利于醫(yī)護人員專業(yè)水平的提高，病案質(zhì)量的提高，有效避免了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

2.2影響病案的標準 醫(yī)院的傳統(tǒng)紙質(zhì)病案逐漸被取代，衍生出新型的電子病案，應推廣于醫(yī)院中。出現(xiàn)上述現(xiàn)象主要基于以下原因：①在臨床路徑的規(guī)范下，嚴格要求病例的書寫格式，保證了病例的統(tǒng)一性與規(guī)范性，如計劃中的出院時間應與實際出院時間相符合，一旦時間不符則應進行相應的解釋說明；②對于與實際情況不相符的臨床路徑計劃，應迅速進行更改修訂。如果此時還是醫(yī)生手寫的紙質(zhì)病歷時，由于每個人的書寫習慣及語言表達方式均有所不同，導致病歷書寫毫無規(guī)范性，具有隨意性，缺乏統(tǒng)一性。此外，電子病案還可通過多種檢索方式進行搜索，有利于病案管理人員快速準確查找抽取所需病案，促使臨床工作、醫(yī)療科研工作效率的大幅度提高?？傊?，在實施臨床路徑模式的過程中，將病案管理實現(xiàn)了統(tǒng)一化，有利于病案質(zhì)量的提高及臨床路徑質(zhì)量的增強。

2.3對病案管理人員提出新要求 作為新型的醫(yī)護管理概念的臨床路徑，廣泛推行此類模改變了醫(yī)院原有的病案信息管理模式和理念。實施新的管理概念，意味著病案管理人員需要接受更多的新要求。①改變管理人員的工作范疇，其原來是收集并整理患者的病案資料，實施新概念后，擴增了工作范疇，增加了病案資料的提取、分析以及歸納[7-8]。②對于病案管理人員學歷、專業(yè)知識以及個人素質(zhì)的要求，實施臨床路徑理念后，應選擇具有較高專業(yè)知識能力的病案管理人員，此外還應具有優(yōu)良的個人綜合素質(zhì)。③要求管理人員知識的全面性，新理念要求管理人員全方面的了解相關知識，注入醫(yī)學、計算機、衛(wèi)生管理、統(tǒng)計學及相應的法律法規(guī)知識等等。

3 結論

綜上，臨床路徑與病案管理應該是與時俱進的，是相互作用影響的兩個方面。臨床路徑不僅有利于醫(yī)療治療及工作效率的提高，還可改善病案的質(zhì)量，將隨意性的病案信息轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)一的標準。在提高病案管理質(zhì)量的同時應該確保臨床路徑實施的可行性、準確性以及易用性，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能性，確保醫(yī)院的可持續(xù)長久發(fā)展。

參考文獻：

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[4]黃寧玉，王輝，普鑫，等.病案信息技術人員在臨床路徑實施中的作用[J].昆明醫(yī)學院學報，2012，31（1）：317-318.

[5]丁玉梅，張素麗.病案信息管理和臨床路徑相互作用的研究[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（16）：143-144

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[7]馬國勝，蔡曦光，張東，等.實施臨床路徑對終末病歷病案質(zhì)量的影響[J].中國病案，2013，13（5）：30-32.

[8]馬艷玲.淺談病案信息和質(zhì)量管理在醫(yī)院病案管理中的地位[J].中外醫(yī)療，2011，7（23）：138. 編輯/羅茗柯