改良頸外靜脈留置針穿刺法在肝病特殊患者的應(yīng)用

摘要：目的 探討建立慢性肝病特殊患者有效靜脈通道的方法，為有效治療提供保障。方法 將2013年1月～2015年2月本科住院的外周靜脈穿刺困難但拒絕行深靜脈置管的慢性肝病患者48例，采用改良頸外靜脈留置針穿刺法。結(jié)果 統(tǒng)計(jì)患者一次穿刺成功率100%、經(jīng)留置針采血成功率98%、 留置針留置時(shí)間平均為95h。結(jié)論 采用改良頸外靜脈留置針穿刺法成功率高，經(jīng)留置針采血成功率高，留置時(shí)間長(zhǎng)，可將靜脈輸液與靜脈采血兩項(xiàng)操作合二為一，不僅減輕了患者的痛苦，滿足患者治療意愿，而且減輕護(hù)士工作量， 提高了患者有效治療，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：頸外靜脈；留置針；靜脈輸液

靜脈輸液及靜脈給藥是醫(yī)院臨床搶救和治療患者的重要措施之一，及時(shí)、準(zhǔn)確地為患者建立靜脈通路是護(hù)理人員的一項(xiàng)重要技術(shù)。慢性肝病患者由于皮膚黃染、外周靜脈反復(fù)穿刺、病程長(zhǎng)、體液過(guò)多等導(dǎo)致外周靜脈血管條件差，無(wú)消化道出血、靜脈化療等必需留置深靜脈置管情況，患者由于恐懼、經(jīng)濟(jì)壓力、美觀、方便等多方面顧慮拒絕行PICC、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺等。如果沒有有效靜脈通道，不僅影響藥物使用而影響治療甚至造成嚴(yán)重后果。頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，顯露明顯，穿刺可在直視下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便安全，能減少靜脈推注引起的并發(fā)癥，可同時(shí)進(jìn)行采血和輸液，既減輕了患者痛苦，又能保證治療用藥。為了提高頸外靜脈穿刺成功率，我科采用改良頸外靜脈穿刺術(shù)，對(duì)2013年1月～2015年2月我科住院外周靜脈穿刺困難但拒絕行深靜脈置管的慢性肝病患者48例采用改良頸外靜脈留置針穿刺法，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2013年1月～2015年2月我科住院均需進(jìn)行靜脈輸液及靜脈給藥但外周靜脈條件差穿刺困難但拒絕行深靜脈置管，無(wú)消化道出血、靜脈化療等必需留置深靜脈置管的慢性肝病患者共48例，簽署拒絕深靜脈置管同意書。其中肝硬化患者23例，慢性肝衰竭患者24例，丙型肝炎靜脈吸毒史患者1例；男45例，女3例，平均年齡56歲。外周靜脈穿刺失敗兩次以上。

1.2方法 準(zhǔn)備BD兢瑪密閉式靜脈留置針，5ml注射器吸取無(wú)菌生理鹽水，取下注射器針頭接頭皮針插入留置針肝素帽位置排氣待用。準(zhǔn)備好輸液連接一次性輸液器上，排氣后備用。選擇左側(cè)、右側(cè)頸外靜脈為穿刺部位均可，優(yōu)先選右側(cè)，如果需多次穿刺可以左右側(cè)交替?；颊呷∪フ砥脚P，頭偏向?qū)?cè)45°，減少靜脈滑動(dòng)，并充分暴露頸外靜脈，一般穿刺點(diǎn)選擇頸外靜脈的中上段（鎖骨中線與下頜角連線的上1/3處），用指腹壓迫鎖骨上緣，盡量使頸外靜脈充盈方便看清走向。穿刺者站于患者頭側(cè)，以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒皮膚，直徑為10cm，左手拇指食指繃緊穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針翼針尖斜面向上以15°～30°進(jìn)針，沿靜脈回流方向刺入血管，進(jìn)針同時(shí)囑患者深吸一口氣然后憋氣，針尖斜面進(jìn)入皮膚后邊進(jìn)針邊回抽注射器，見回血后降低穿刺角度，沿血管前進(jìn)1～2mm調(diào)整穿刺針到回血最佳，推注順暢的位置后，左手撤出針芯 0.2～0.3cm，右手持針翼將導(dǎo)管與針芯一起全部送入血管后，左手緩慢退出針芯。保留套管針于頸外靜脈后用無(wú)菌透明敷貼覆蓋留置針并固定，連接輸液器進(jìn)行輸液。

改良穿刺經(jīng)留置針采血：取留置針，開封后不要用任何一種藥液進(jìn)行排氣，將一次性真空采血針插入留置針尾部肝素帽內(nèi)，留置針針尖斜面完全進(jìn)入皮膚后，將一次性真空采血針的另一端插入一次性真空采血管內(nèi)，同時(shí)囑患者深吸一口氣然后憋氣。留置針內(nèi)形成一定負(fù)壓，見回血后降低穿刺角度，沿血管前進(jìn)1～2mm調(diào)整穿刺針到回血最佳，退出少許針芯，右手持針翼將導(dǎo)管與針芯一起全部送入血管中，左手緩慢退出針芯。保留套管針于頸外靜脈內(nèi)，膠帶固定，采血量足夠時(shí)，連接輸液器進(jìn)行輸液。

2 穿刺優(yōu)勢(shì)

2.1體位及指法按壓 穿刺失敗原因多為頸外靜脈無(wú)法看清或未觸及。進(jìn)針后頸外靜脈常不清晰，患者去枕平臥改善靜脈的充盈程度，待頸外靜脈充分顯露后再調(diào)整穿刺角度與方向。血管顯示不清可用左手食指壓迫穿刺點(diǎn)的遠(yuǎn)端（壓迫胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)以下部分或指按頸靜脈三角處）使頸外靜脈充盈，拇指拉緊穿刺點(diǎn)下方皮膚，能直視血管準(zhǔn)確穿刺。頸外靜脈穿刺時(shí)改良體位固定是一種科學(xué)、有效的方法，達(dá)到有效暴露穿刺部位

2.2以人為本 現(xiàn)代護(hù)理模式倡導(dǎo)護(hù)理操作人性化，我們樹立以人為本的理念，慢性肝病外周血管條件差，多次外周靜脈穿刺失敗但患者仍拒絕深靜脈置管患者，治療時(shí)均需靜脈采血和靜脈輸液，為了保證高質(zhì)量的靜脈通路并保持通暢，滿足患者意愿，增加患者舒適度，減輕痛苦和心理壓力，符合人性化管理要求。

2.3穿刺成功率高 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后、耳后、枕靜脈在耳廓下方匯合成頸外靜脈，沿胸鎖乳突肌表面下降，在該肌肉下緣穿頸深筋膜注入鎖骨下靜脈，與其它部位靜脈穿刺相比，頸靜脈淺而明顯，粗大筆直，容易穿刺[1]。靜脈內(nèi)達(dá)到一定的壓力，留置針進(jìn)入血管才會(huì)有回血，在靜脈系統(tǒng)，距心臟越近靜脈壓越低，因此頸外靜脈壓較四肢靜脈壓低[2]，若留置針頭進(jìn)入其中無(wú)回血，繼續(xù)穿刺易穿透靜脈，而采用邊進(jìn)針邊回抽，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)針頭是否已進(jìn)入血管，穿刺成功率高。肝硬化、肝衰竭患者常因病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期患病營(yíng)養(yǎng)失調(diào)使頸外靜脈塌陷、彈性差，穿刺時(shí)回血率低，血管易穿透，導(dǎo)致穿刺失敗[3]。留置針采血的原理當(dāng)留置針頭進(jìn)入皮膚后，將一次性真空采血管連接采血針頭，留置針內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓。根據(jù)力學(xué)原理，靜脈穿刺針頭進(jìn)入血管后產(chǎn)生回血的條件是靜脈內(nèi)壓力大于采血管內(nèi)壓力，形成壓力差[4]。在負(fù)壓的作用下，血液迅速流出，有利于準(zhǔn)確判斷針頭進(jìn)入血管時(shí)機(jī)，提高穿刺成功率[5]。減少了因反復(fù)穿刺引起的局部組織損傷，將建立靜脈通道與靜脈采血兩項(xiàng)操作合二為一，不僅減輕了患者的痛苦，而且減少了護(hù)士工作量，為更好地配合醫(yī)生贏得了寶貴時(shí)間。一次穿刺成功48例，成功率100%，采血成功47例，成功率98%，而傳統(tǒng)穿刺的回血成功率、采血成功率均低于55%孫金梅[6]。

2.4有效靜脈用藥 頸外靜脈留置針補(bǔ)液流速快，尤其是右側(cè)頸外靜脈離心臟近、血流快、循環(huán)干線短，藥物可迅速進(jìn)入循環(huán)，最大補(bǔ)液速度可達(dá)97ml/min[7]，建立中心靜脈前，可為搶救失血性休克患者的生命贏得寶貴時(shí)間，提高了患者搶救成功率。46例患者可留置96h，留置時(shí)間長(zhǎng)。

3 注意事項(xiàng)

3.1注意穿刺點(diǎn)不宜過(guò)低，否則導(dǎo)管不能通過(guò)鎖骨下靜脈與頸外靜脈匯合角處，可能會(huì)使導(dǎo)管打折、扭曲甚至穿破血管而發(fā)生意外。

3.2穿刺時(shí)進(jìn)針角度選擇15°～30°，角度過(guò)小會(huì)造成留置針在皮下運(yùn)行太長(zhǎng)，套管進(jìn)入血管的有效距離短，導(dǎo)致液體外漏、脫管、進(jìn)針角度過(guò)大則易刺破血管，導(dǎo)致穿刺失。穿刺時(shí)必須直刺血管，進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^(guò)快，使外套管全部置入血管內(nèi)，才能有效延長(zhǎng)保留時(shí)間。

3.3留置針固定宜用有彈性，透氣性防水透明敷料，接頭勿固定于頸前食管位，應(yīng)固定于一側(cè)頸部方便患者頸部活動(dòng)。輸液完成后，注入5～10ml生理鹽水封管，采用正壓脈沖式封管，封完后將開關(guān)夾好，妥善固定。

4 討論

在靜脈系統(tǒng)距心臟越近靜脈壓越低，頸外靜脈壓較四肢靜脈壓低，穿刺時(shí)靜脈壓不一定能達(dá)到足以回血的壓力，留置針進(jìn)入血管也可無(wú)回血，血管塌陷和肥胖患者頸外靜脈不充盈或脈管細(xì)小，運(yùn)用傳統(tǒng)方法，易導(dǎo)致穿刺失敗，而影響穿刺成功率。改良頸外靜脈穿刺法，不僅提高靜脈穿刺成功率保證藥物使用，可同時(shí)完成靜脈采血，減少患者因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，為外周靜脈條件差但拒絕行深靜脈置管的慢性肝病患者提供有效的靜脈用藥通路保證治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈諾，謝紅春.靜脈留置針行頸外靜脈穿刺在院前急救中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)雜志，2011，11：53-54.

[2]陳宜張，臧益民.醫(yī)學(xué)生理學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992：9.

[3]羅競(jìng)平，焦迎春，熊艷.真空負(fù)壓穿刺法在上消化道出血患者頸外靜脈留置針輸液中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，7：144-145.

[4]梁孝梅，秦泗芳，遲曉玲，等.負(fù)壓進(jìn)針?lè)ㄔ谛侯^皮靜脈輸液中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2006，20（1B）：159.

[5]郝敏紅，代莉莉.兩種靜脈穿刺方法在搶救失血性休克患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（18）：23-24.

[6]孫金梅.負(fù)壓技術(shù)在45例頸外靜脈留置針穿刺中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2014，08：125-126.

[7]江雪琴.頸外靜脈留置針在急診急救中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19（3）：306.編輯/成森