胰十二指腸切除中胰管內(nèi)置支撐管行胰腸捆綁式吻合術(shù)的安全性分析

摘要：目的 分析胰十二指腸切除中胰管內(nèi)置支撐管行胰腸捆綁式吻合術(shù)的安全性。方法 回顧性分析在我院行捆綁式胰腸吻合術(shù)19例患者臨床資料，對(duì)其治療方法及結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析。結(jié)果 治療患者均未發(fā)生胰瘺，未出現(xiàn)消化大大出血狀況；由于肝腎綜合征中轉(zhuǎn)內(nèi)科治療且已痊愈出院1例，二重感染病死1例。結(jié)論 在胰十二指腸切除當(dāng)中，合理處理胰腺斷端，對(duì)胰管內(nèi)置支撐管實(shí)施胰腸捆綁式吻合術(shù)，可謂一種具有安全且可靠的治療方法。

關(guān)鍵詞：胰十二指腸切除術(shù)；胰管內(nèi)置支撐管；胰腸捆綁式吻合術(shù)；安全性

胰十二指腸切除術(shù)（PD）最為一種最具復(fù)雜性的腹部外科領(lǐng)域操作的手術(shù)方法，因其所造創(chuàng)傷較大，且術(shù)后臨床并發(fā)癥較多，至此，其具有較高的病死率及極大的風(fēng)險(xiǎn)。伴隨近些年來外科技術(shù)的不斷創(chuàng)新及提升，相關(guān)影像學(xué)及監(jiān)控水平的得到很好的發(fā)展及提升，該術(shù)術(shù)后在并發(fā)癥發(fā)病率得到顯著下降，其病死率相比之前也得到明顯降低。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析在我院行捆綁式胰腸吻合術(shù)19例患者臨床資料，其中，男性患者為15例，女性患者為14例，其年齡區(qū)間為41～79歲，平均年齡為57.1歲?；颊呗砸认傺滓阮^纖維化、壺腹部及乳頭部癌和胰頭癌分別為1例、8例和10例?；颊呔橛袗炌床贿m、黃疸、食欲減退及左中上腹部飽脹等狀況。在術(shù)前對(duì)患者CT及ERCP予以加強(qiáng)，強(qiáng)化CA19-9檢測，對(duì)腫瘤及周圍血管之間的關(guān)系進(jìn)行了解，均顯示：術(shù)前對(duì)患病組織實(shí)施ERCP病檢，其中結(jié)果為惡性為2例。在術(shù)中實(shí)施取組織及穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果確診為惡性為11例。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 對(duì)所選取患者采用常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)，就患者腫瘤進(jìn)行切除，清除周圍淋巴結(jié)，并至第二站。依據(jù)Child 方法，即對(duì)患者胃、膽及胰和空腸吻合，實(shí)施對(duì)應(yīng)消化道重建操作。

1.2.2胰腺的處理 在已擬定好胰腺切斷線近端位置處，于其上緣及下緣各進(jìn)行縫合一針，采用鈍銳交替方式將胰腺切斷，對(duì)斷面實(shí)施電凝止血操作，針對(duì)存在較大出血點(diǎn)狀況，可采用縫扎實(shí)施止血。將主胰管找出，將直徑為3 mm硅膠管拆入其中，采用0～5號(hào)的可吸收線，將主胰管和硅膠管實(shí)施縫合，并對(duì)其進(jìn)行固定，在腸腔側(cè)位置，多留置出4 cm硅膠管以作備用之需。然后向上掀起胰腺斷端，運(yùn)用3-0號(hào)絲線，對(duì)脾靜脈通往胰腺背后相應(yīng)小分支進(jìn)行結(jié)扎并給與離斷，而后分離脾靜脈和胰腺斷端，游離胰腺斷端3 cm，為做胰腸吻合備需。

1.2.3空腸的處理 對(duì)空腸斷端血液運(yùn)行狀況進(jìn)行檢查，在良好狀態(tài)下，在Treitz韌帶下方位置大約14 cm處，對(duì)空腸及相應(yīng)系膜實(shí)施橫斷操作，對(duì)遠(yuǎn)端空腸靠近斷端的一組終末動(dòng)及靜脈給與保留。將空腸斷端向外實(shí)施翻轉(zhuǎn)，并控制于3 cm，促使黏膜面處于朝外狀態(tài)。翻轉(zhuǎn)方法：在游離緣與膜緣之間相應(yīng)中點(diǎn)漿膜層，實(shí)施一針縫合操作，與此同時(shí)，在距離第一針5 cm漿膜層，再縫合一針，然后將腸管實(shí)施3 cm翻轉(zhuǎn)，采用雙極電凝，破壞翻轉(zhuǎn)的黏膜面，致使其分泌功能得以喪失。

1.2.4吻合 靠攏空腸斷端的重疊部及胰腺斷端，利用主胰管內(nèi)硅膠管，利用其將空腸黏膜層與中心行胰腺斷端進(jìn)行間斷吻合，并采取后壁后前壁方法，在腸腔內(nèi)，將胰管內(nèi)硅膠管放置其中，以作內(nèi)引流之用。將已經(jīng)被破壞的空腸實(shí)施翻回操作，并將其套入到胰腺斷端，而后，將已經(jīng)實(shí)施翻回操作的空腸斷端，與胰腺包膜間斷進(jìn)行縫合，并對(duì)其進(jìn)行固定1 w。

1.2.5捆綁 于空腸斷端大約1～2 cm位置處，此處為系膜無血管區(qū)，將一根0號(hào)的可吸收線穿過空腸壁并進(jìn)行環(huán)繞捆綁，已達(dá)胰腺和空腸之間相貼之效果，依據(jù)結(jié)扎線圈內(nèi)，并能夠?qū)⑿√?hào)血管鉗頭部予以伸入為標(biāo)準(zhǔn)，來確定結(jié)扎松緊度，此外，可以看到在結(jié)扎處空腸有1～2 mm的凹陷。

1.2.6負(fù)壓吸引 利用胃腸吻合口，將胃管引入到空腸輸入袢，在術(shù)后進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引操作，并當(dāng)胃腸能得到恢復(fù)之后，實(shí)施相應(yīng)拔除操作。

2 結(jié)果

所選取患者手術(shù)均順利完成，對(duì)19例患者實(shí)施病理學(xué)診斷，除慢性胰腺炎所致纖維化1例之外，其余患者均為惡性，即低位膽管腺癌、胰腺囊腺癌及浸潤導(dǎo)管腺癌分別為8例、4例及6例。本次所選取患者未出現(xiàn)胰瘺癥狀，未出現(xiàn)消化大大出血狀況；由于肝腎綜合征中轉(zhuǎn)內(nèi)科治療且已痊愈出院1例，于術(shù)后14 d由于二重感染病死1例。隨訪：1例76歲患者在手術(shù)后18個(gè)月，由于其肺部出現(xiàn)感染而至死亡，此外，于術(shù)后14～21個(gè)月，由于阻塞性黃疸造成患者肝功能出現(xiàn)損傷而至死亡為4例，術(shù)后13～24個(gè)月由于腫瘤向遠(yuǎn)處予以轉(zhuǎn)移而至死亡為3例，其與患者均得以存活，并均為術(shù)后超過24個(gè)月。

3 討論

胰十二指腸切除作為一種對(duì)壺腹部周圍癌及胰頭進(jìn)行治療的基本手術(shù)方式，因其所造創(chuàng)傷較大，且術(shù)后臨床并發(fā)癥較多，至此，其具有較高的病死率及極大的風(fēng)險(xiǎn)。在該病癥并發(fā)癥當(dāng)中，胰瘺為其中最重，其發(fā)生率可到5%～16%，如若發(fā)病其病死率可高達(dá)相應(yīng)11%～42%。主要由于當(dāng)胰腸吻合后，胰腸的組織來源不同，故此存在不相容的狀況，還容易造成患者局部出現(xiàn)非感染性炎癥，并最終導(dǎo)致水腫出現(xiàn)并滲出的狀況，對(duì)胰腸吻合口間所具有的致密粘連造成嚴(yán)重影響，如若出現(xiàn)胰腸斷面在縫合上過于緊的狀況，則會(huì)導(dǎo)致胰腺局部狐臭縣缺血乃至壞死的情況，如果存在過松，則會(huì)造成胰液自小胰管向外滲出的狀況，并激活胰酶，造成胰腺極其周圍組織出現(xiàn)相應(yīng)自溶狀況，易造成胰瘺及大出血的狀況。對(duì)胰瘺進(jìn)行預(yù)防的有效性和手術(shù)操作者實(shí)際的經(jīng)驗(yàn)及技巧存在一定的相關(guān)性，針對(duì)捆綁式胰腸吻合術(shù)來講，由于其操作上比較簡單，且在手術(shù)路徑上也比較清晰固定，具有安全可靠的實(shí)質(zhì)特征。由于針對(duì)漿膜層，縫線對(duì)其未穿過，因此沒有針眼外露狀況，因此，可對(duì)胰液滲出狀況給與預(yù)防，此外，腸管黏膜還比較松弛，因此更容易開展套入操作，防止出現(xiàn)胰腺斷面在腹腔外予以裸露的狀況，至此，可打消胰液滲入腹腔的相應(yīng)顧慮，當(dāng)空腸黏膜失去其活性之后，也就失去了黏膜的分泌功能，可達(dá)到對(duì)腸胰間防治出現(xiàn)積液的效果，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)將腸胰更好的予以粘連，另外，在實(shí)施捆綁之后，可對(duì)液體在相應(yīng)腸胰間的流動(dòng)給與有效防止，以此達(dá)到對(duì)胰瘺有效防止的效果；在胰管上實(shí)施支撐管內(nèi)引流操作，可對(duì)胰液的排出更加方便，從而達(dá)到減少可能出現(xiàn)的引流不暢狀況，進(jìn)而對(duì)外引流和胰腺炎所造成的逆行性感染及引流管脫落等并發(fā)癥予以防止。通過相關(guān)研究可知，采用胰十二指腸切除手術(shù)之后，患者在腹腔膿腫及胰管內(nèi)置支撐管胰瘺在相應(yīng)發(fā)生率方面均得到顯著降低，在術(shù)中當(dāng)中針對(duì)胰腺斷端實(shí)施全層褥式縫扎操作，不僅可達(dá)到徹底止血的目的，還可對(duì)當(dāng)出現(xiàn)小胰管滲漏的胰酶被激活的狀況下，其對(duì)吻合口的愈合所造成影響的防止，此外，還可達(dá)到胰腺縮小及方便套入的效果。

綜上所述，在胰十二指腸切除當(dāng)中，合理處理胰腺斷端，對(duì)胰管內(nèi)置支撐管實(shí)施胰腸捆綁式吻合術(shù)，可謂一種具有安全且可靠的治療方法[1-3]。

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