1例多發(fā)骨折合并腦型脂肪栓塞綜合征的護(hù)理

腦型脂肪栓塞（Cerebral Fat Embolism，CFE）是長管狀骨骨折、多發(fā)損傷和一些手術(shù)后，脂肪細(xì)胞被破壞，游離脂肪被擠到靜脈內(nèi)，重新結(jié)合成脂肪形成栓子，造成腦部循環(huán)障礙、神經(jīng)功能缺失為主的臨床表現(xiàn)的綜合征，伴或不伴呼吸功能不全及其他表現(xiàn)[1]。本病起病急，病情重，在骨折中發(fā)生率為0.9%～2.2%，而病死率高達(dá)10%～50%[2]，故應(yīng)予以重視和警惕。我科于2015年6月收治了1例多發(fā)骨折合并腦型脂肪栓塞綜合征的患者，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男，42歲，2015年6月7日騎電動(dòng)車時(shí)被他人汽車撞倒致左下肢疼痛、功能障礙，遂至我院急診就診。入院查體神志清，左下肢腫脹畸形，局部壓痛，可及明顯骨擦感及異?；顒?dòng)，頭頂部、面部少許皮膚挫傷出血。X線示：左側(cè)股骨中段骨折，左脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，左腓骨中段骨折。入院后行左跟骨牽引，補(bǔ)液對(duì)癥治療。次日中午突發(fā)神志昏迷、脈氧下降，予氣管插管及對(duì)癥治療。2 d后轉(zhuǎn)入ICU，入科查體神志昏迷，格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Come Scale，GCS）評(píng)分3分，體溫38.7℃，脈搏124次/min，血?dú)夥治鍪荆簞?dòng)脈血氧分壓50mmHg，攝片示：肺動(dòng)脈CTA未見明顯異常，頭顱CT示：腦水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血紅蛋白值：89g/L；血小板計(jì)數(shù)：114×109/L；D-二聚體：4.83 μg/ml。診斷為多發(fā)骨折伴腦型脂肪栓塞綜合征。入科后予以低溫腦保護(hù)控制中樞性高熱對(duì)腦組織的損害，使用降溫毯降溫，降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生，保護(hù)血-腦脊液屏障，改善腦缺氧；呼吸機(jī)輔助通氣提高患者動(dòng)脈血氧分壓，糾正低氧血癥；激素沖擊治療減輕腦水腫；抗凝溶栓提高組織灌注，改善微循環(huán)；輔以抗感染、醒腦、改善循環(huán)、營養(yǎng)支持及維持內(nèi)環(huán)境紊亂等治療。入科2d后，患者眶上神經(jīng)壓迫時(shí)有輕微反應(yīng)，GCS評(píng)分4分；4d后，患者意識(shí)不清，但大聲呼喊時(shí)能眨眼，GCS評(píng)分6分；8d后，能睜眼，能辨別聲音方向，GCS評(píng)分9分；13d后，患者意識(shí)開始恢復(fù)，眼球可隨光線轉(zhuǎn)動(dòng)，對(duì)叫喊有反應(yīng)，有流淚表情，不能發(fā)聲，GCS評(píng)分11分，在全麻下行\(zhòng)"左股骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)\"，術(shù)后恢復(fù)良好；18d后，拔出氣管套管，患者神志逐漸清醒，能遵囑運(yùn)動(dòng)，準(zhǔn)確回答簡單問題；21d后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。

2護(hù)理

2.1低溫腦保護(hù)的護(hù)理 為預(yù)防腦缺氧、保護(hù)腦功能、減少腦組織和全身耗氧量，我們采用控溫毯控制患者體溫。通過亞低溫治療能降低高熱對(duì)腦組織的損傷，保護(hù)血-腦脊液屏障，減輕腦缺氧癥狀，提高治療效果[3]。①高熱期：此期護(hù)理患者時(shí)禁忌溫度忽高忽低、過慢，否則可增加機(jī)體代謝，加重腦缺氧和腦水腫，降溫不宜過快，降溫速度以0.5～1.0℃/h為宜。密切觀察降溫毯的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，防止發(fā)生寒戰(zhàn)，因寒戰(zhàn)也可產(chǎn)生熱量，對(duì)降溫不利。出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象時(shí)可適當(dāng)提高機(jī)溫，蓋以薄被可使癥狀消失?；颊咝枰贗CU進(jìn)行治療，病房需要保持空氣新鮮，有充足的光線，但是不要直射患者，保持室內(nèi)溫度恒定22℃為宜，濕度以50%～60%最為合適，做好病房的消毒工作[4]。②溫度控制期：此階段最重要的是始終要夾好體溫傳感器?；颊咴诓轶w翻身、測血壓等操作中，難免有傳感器松脫的現(xiàn)象，松脫之后應(yīng)重新夾5 min，待讀數(shù)穩(wěn)定后才準(zhǔn)確。通過亞低溫治療，患者入ICU 1.5 h后就達(dá)目標(biāo)溫度36℃。③過渡期：患者體溫持續(xù)<37℃超過24h，癥狀基本得到控制，此時(shí)可以將降溫毯調(diào)至監(jiān)測模式觀察24h，發(fā)現(xiàn)體溫>38℃再啟動(dòng)降溫毯，若有必要可多次如此操作。

2.2甲潑尼龍沖擊治療后的護(hù)理 甲潑尼龍為短效糖皮質(zhì)激素，能保持細(xì)胞微粒體膜的穩(wěn)定性，防止血流停滯，減少或清除非酯化脂肪酸對(duì)呼吸膜的毒性作用，降低毛細(xì)血管通透性，減少肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)，減輕腦水腫，因而能有效減輕脂肪栓塞綜合征的臨床癥狀[5，6]。我們采用甲潑尼龍1 g加0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注1次/d，持續(xù)應(yīng)用3 d，每次在30 min內(nèi)完成，若時(shí)間過長，就是失去了沖擊的意義。大劑量甲潑尼龍沖擊治療，易出現(xiàn)并發(fā)癥。在患者治療期間，重視基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者血壓、呼吸和脈搏，一般用藥前測量一次，用藥后每15 min測量一次，并做好記錄。同時(shí)觀察患者的情緒變化，是否有煩躁不安、心率加快。尤其在激素用量發(fā)生變化時(shí)，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測血肝腎功能及電解質(zhì)等變化，注意生命體征及監(jiān)測項(xiàng)目有無波動(dòng)或異常，及時(shí)通知醫(yī)生并記錄，予以保肝、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等處理。在護(hù)理中注意觀察患者胃液及糞便顏色，定期留取標(biāo)本送檢，以防應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生。患者在治療期間未出現(xiàn)咖啡色胃液或者柏油樣便。

2.3抗凝溶栓藥物治療的護(hù)理 小劑量肝素既可降低血液粘滯性，防止應(yīng)激反應(yīng)物質(zhì)的手段，改善局部微循環(huán)灌注，還可以使血漿脂肪乳化，達(dá)到清除血內(nèi)脂肪的作用[7]。另外肝素可以顯著提高一些細(xì)胞框架蛋白和免疫蛋白，利于傷后組織細(xì)胞的修復(fù)?；颊呷肟坪笞襻t(yī)囑腹壁皮下注射低分子肝素0.4ml，1次/d。低分子肝素是高分子電解質(zhì)，與血細(xì)胞及血管壁有很強(qiáng)的相互作用，從而產(chǎn)生抗凝作用。然而因?yàn)槠鋸?qiáng)大的抗凝作用、患者凝血功能下降等，易形成皮下瘀血，甚至皮下氣腫。所以在腹壁注射時(shí)采用推注時(shí)間30s或推注10s，停留10s的方法，以降低皮下出血的發(fā)生率及出血面積。每次注射前后詳細(xì)檢查患者皮膚、黏膜、牙齦及全身各系統(tǒng)有無出血傾向。記錄24 h尿量，觀察尿液顏色、氣味有無異常。每日檢查血常規(guī)，了解血小板變化?；颊咴趹?yīng)用肝素期間未出現(xiàn)皮膚、黏膜等出血癥狀。

2.4骨折的護(hù)理 脂肪栓塞的發(fā)生多與骨折未進(jìn)行制動(dòng)，處理粗暴及骨折端不斷發(fā)生錯(cuò)位，使脂肪栓子釋入血流的機(jī)會(huì)增加有關(guān)[8]。所以一切護(hù)理工作宜動(dòng)作輕柔，集中進(jìn)行，不隨意搬動(dòng)患者。①牽引時(shí)的護(hù)理：患者跟骨牽引期間，在進(jìn)行翻身、更換床單、搬運(yùn)患者時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，不應(yīng)放松牽引；搬運(yùn)患者時(shí)如需要放下牽引，應(yīng)予夾板外固定，減少摩擦；并密切觀察患肢血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)、感覺情況?；贾掷m(xù)骨牽引時(shí)，根據(jù)患者的耐受程度，骨折術(shù)后取臥位或健側(cè)臥位，用軟枕或抬高架抬高患肢20～30cm，以利于靜脈血及淋巴液的回流，減輕水腫[9]。②解剖圖譜的運(yùn)用：由于該患者多處骨折，為了醫(yī)護(hù)人員更加明確骨折部位，避免骨折部位的二次傷害，我科為該患者制定了一張解剖圖譜，標(biāo)出骨折部位，貼在病室顯眼處。提醒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作時(shí)避免對(duì)骨折部位的搬動(dòng)，防止脂肪栓塞的再次發(fā)生。③功能鍛煉：患者處于昏迷狀態(tài)時(shí)，無法自主活動(dòng)，幫助患者被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，抬臀、抬腿1次/2h，按摩肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后為預(yù)防深靜脈血栓，每日健側(cè)肢體進(jìn)行氣壓泵治療，測量雙下肢周徑，并作好記錄，雙側(cè)相差>1cm，匯報(bào)醫(yī)生。患者清醒后鼓勵(lì)患者活動(dòng)健側(cè)肢體。

2.5應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理 ①密切觀察病情變化：患者入科時(shí)處于昏迷狀態(tài)，所以神志、瞳孔是首要觀察項(xiàng)目，每班進(jìn)行GCS評(píng)分，根據(jù)睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三方面來確定患者的神志情況，以評(píng)估腦部脂肪栓塞程度。應(yīng)用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征變化，并做好記錄。若患者煩躁不安，應(yīng)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥，避免人機(jī)對(duì)抗，適當(dāng)時(shí)給予約束帶，防止非計(jì)劃性意外拔管。②保持呼吸道通暢：脂肪栓塞患者的死亡原因多由于呼吸障礙發(fā)生的低氧血癥引起。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，吸氧是最直接最有效的預(yù)防治療手段，正壓高頻通氣是治療脂肪栓塞綜合征的重要方法之一[10]。每日進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯O(jiān)測氧分壓、CO2分壓，正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。按需吸痰，患者降溫期間呼吸道分泌物增多，及時(shí)為患者吸取痰液，防止窒息。采用密閉式吸痰法，每日更換密閉式吸痰管，防止交叉感染，降低肺部感染發(fā)生率。③掌握拔管指征：及時(shí)評(píng)估患者使用呼吸機(jī)的效果，為患者脫機(jī)提供依據(jù)，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.6營養(yǎng)支持 研究表明平時(shí)喜高脂飲食或飽餐后發(fā)生多發(fā)性長骨骨折時(shí)，容易發(fā)生脂肪栓塞綜合征[11]。患者昏迷期間，采用每天鼻胃管注入短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液百普力1000ml，24h連續(xù)經(jīng)泵注入，控制速度在40ml/h左右，每班抽吸一次胃殘留量，抽吸后用30ml溫開水沖管。同時(shí)抬高床頭30～40°，防止誤吸。鼻飼泵泵入是將營養(yǎng)液少量持續(xù)的泵人胃里，對(duì)胃的刺激性小，使胃對(duì)食物吸收的徹底，同時(shí)胃結(jié)腸反射小，導(dǎo)致大便次數(shù)少。對(duì)于長期臥床昏迷的患者來說，大便次數(shù)的減少對(duì)患者肛周的皮膚有一定的保護(hù)性，避免因多次擦拭大便而導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、破皮等現(xiàn)象的發(fā)生。大便擦拭次數(shù)減少可以避免對(duì)患者過多搬動(dòng)，防止脂肪栓塞的再次發(fā)生。拔除胃管后，協(xié)助患者進(jìn)食富含高維生素、高碳水化合物，限制脂肪的攝入，最大限度減低血漿中酸含量，減少脂與脂肪酸形成[12]。

3結(jié)論

腦脂肪栓塞綜合征是骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，起病急驟，病死率高。早期低溫腦保護(hù)可減輕腦損傷，顯著提高疾病愈后率。安全有效的患肢制動(dòng)可避免CFE的再次發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)不可逆的腦功能損害，應(yīng)鼓勵(lì)患者及家屬堅(jiān)持系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能夠大大提高CFE的救治成功率。

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編輯/孫杰