1例大腿根部貫通傷的手術(shù)急救與護(hù)理配合

摘要：較嚴(yán)重的大腿貫通傷往往大量出血，易喪失搶救機(jī)會。此患者因高溫貫通傷致血管神經(jīng)等全部斷裂，致血管斷端快速回縮并形成血栓，經(jīng)積極補(bǔ)液、輸血贏得了寶貴的搶救時機(jī)。移植大隱靜脈修復(fù)股靜脈時因兩者內(nèi)徑懸殊較大，將其兩段靜脈兩端縫成“褲狀”后再行吻接較適宜。肢體因缺血時間較長，早期切開減壓，以避免骨筋膜室綜合征發(fā)生。肢體神經(jīng)損傷應(yīng)盡早修復(fù)，避免肌肉長時間失神經(jīng)支配的后遺癥，該患者因傷情嚴(yán)重，故行二期坐骨神經(jīng)修復(fù)術(shù)。肢體主要功能恢復(fù)，得益于積極、主動的功能鍛煉。

關(guān)鍵詞：貫通傷；手術(shù)；護(hù)理配合

所謂貫通傷就是穿透了，投射物有入口、出口者[1]。往往由槍傷或者銳器傷或車禍所造成的，其致傷機(jī)制復(fù)雜多樣，致傷物經(jīng)過傷道后導(dǎo)致創(chuàng)傷局部血管神經(jīng)及重要器官損傷，并使周圍皮膚軟組織損傷形成創(chuàng)傷帶。四肢貫通傷的診斷較容易，但有異物留存時血管神經(jīng)及重要器官損傷的判斷尚還存在較大困難，給醫(yī)護(hù)人員的搶救工作帶來更大的難度。2015年3月12日，我院收治了一例大腿根部貫通傷并異物滯留身上的患者，在醫(yī)、護(hù)、麻三方的全力配合下手術(shù)搶救成功順利安返病房，現(xiàn)將手術(shù)急救措施與護(hù)理配合方法分享給大家。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，26歲，于2015年3月12日因“騎電瓶車不慎與迎面而來裝有毛竹的貨車相撞致插傷”1h急診入院。診斷“大腿根部貫通傷”?；颊哂掖笸雀靠梢娭睆郊s15cm、長約1m表面毛糙的柱狀毛竹貫通，左右突出，無法平臥，無法行CT等檢查，急診科進(jìn)行初期處理后立即送入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。生命體征：患者清醒、痛苦面容、四肢冰涼、脈搏細(xì)弱，呼吸28次/min，心率110次/min，血壓80/55mmHg，出血較多，有失血性休克癥狀。

1.2方法 直接送往手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)搶救。在搶救物品、搶救藥品、血制品、會診專家、武警消防官兵等全部到位后，進(jìn)行氣管插管全身麻醉，然后由武警消防官兵切除多余突出毛竹，患者體位由左側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位，根據(jù)各科室手術(shù)特殊要求擺放體位行右大腿異物取出術(shù)和會陰部陰囊修補(bǔ)術(shù)等。

1.3結(jié)果 在擴(kuò)容、輸血、抗休克、補(bǔ)液、吸氧、保暖等措施及積極的手術(shù)配合下手術(shù)順利完成，共5h，術(shù)后送ICU病房。

2 手術(shù)配合

2.1術(shù)前配合

2.1.1手術(shù)器械、物品的準(zhǔn)備 接到急診科電話通知，迅速備齊骨科常規(guī)清創(chuàng)血管修復(fù)用物和可能需要的特殊器械、物品，如電刀、吸引器、刀片、針線、止血紗布、明膠海綿、血管夾、顯微鏡、顯微器械、血管吻合線等，聯(lián)系血庫備好充足血液以防術(shù)中拔出異物后導(dǎo)致的大出血造成患者休克甚至死亡，備好足量的鹽水大紗布墊用于出血較多時壓迫止血，備好清潔用的肥皂水、毛巾、刷子、三沖液體（雙氧水、生理鹽水、新潔爾滅）等等。

2.1.2心理護(hù)理 因意外受傷、手術(shù)、陌生環(huán)境的三重精神刺激，使患者緊張、焦慮、恐懼[2]?；颊邅淼绞中g(shù)室，做好患者的安撫工作，給予充分的理解和心里支持，抱著關(guān)懷體貼的態(tài)度耐心細(xì)致的與患者進(jìn)行溝通交流，解答患者的疑慮，鼓勵患者面對現(xiàn)實，樹立信心，告訴他對有可能傷到部位的骨科、泌尿科、普外科等專家全部到場，盡最大努力為他挽救生命，讓患者感到暫時的不幸會很快過去，從而消除患者的緊張和焦慮情緒，減輕心里負(fù)擔(dān)，配合完成手術(shù)。同時做好與家屬的有效溝通，疏導(dǎo)他們的情緒，消除恐懼擔(dān)心心理。

2.1.3手術(shù)間準(zhǔn)備及保暖措施 手術(shù)涉及科室人員較多，儀器設(shè)備復(fù)雜多樣，故選用相對面積較大的急診房間。由于病患四肢冰涼，有休克癥狀，因此要使室溫保持24～26℃，濕度保持在55%～60%，輸入液體選用溫鹽水，血制品放入35～38℃的溫水中加熱5～10min后在輸入。暖風(fēng)機(jī)（德國進(jìn)口）持續(xù)40℃保溫，但是使用暖風(fēng)機(jī)時頭端需用雙層治療巾隔開，以防止?fàn)C傷，造成二次損傷，并注意術(shù)前術(shù)中經(jīng)常巡視，密切觀察。棉被、護(hù)肩、護(hù)袖術(shù)前術(shù)中使用（我科室的一項優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)）預(yù)防低體溫的發(fā)生，體現(xiàn)了科室的人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，從而提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2.1.4聯(lián)系武警消防官兵，切除多余突出毛竹 患者入室后立即迅速聯(lián)系“119”切除患者體外多余毛竹，聯(lián)系“119”時告訴對方我們的目的及患者的情況，以及毛竹的粗細(xì)程度，以便他們準(zhǔn)備必要的工具。切除毛竹時醫(yī)護(hù)人員要在一旁指導(dǎo)協(xié)助，盡量切除多余外露部分，但是切除時不可一味的只求切除多余部分而損傷患者，此患者因毛竹所傷，我們所選用的是電鋸鋸斷毛竹。

2.1.5開放靜脈通道 患者來到手術(shù)室后，選擇大小合適的靜脈穿刺，迅速建立2條或2條以上靜脈通道，快速補(bǔ)充液體、糾正失血及休克，方便全麻給藥及術(shù)中大出血的搶救。根據(jù)患者情況掌握輸液速度，防止肺水腫和急性左心衰。

2.1.6建立監(jiān)測系統(tǒng) 為了方便手術(shù)，橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓，連接心電監(jiān)護(hù)儀和血氧飽和儀動態(tài)了解末梢循環(huán)血氧飽和度，插尿管監(jiān)測尿量及尿的顏色，由于損傷到會陰部插尿管時注意有無損傷尿道，嚴(yán)禁猛插。

2.1.7麻醉配合 毛竹由大腿根部外側(cè)傾斜刺入由大腿內(nèi)側(cè)至陰囊處刺出，毛竹較長患者不能平臥，給全身麻醉插管造成很大難度。此時，基礎(chǔ)麻醉后，我們先將患者身體右傾斜45°，兩側(cè)用軟墊保護(hù)，用手扶住患者肩膀固定，防止麻醉誘導(dǎo)期間躁動伸拉異物造成更大的傷害。然后配合進(jìn)行氣管插管。

2.1.8手術(shù)體位安置 麻醉完成后協(xié)助武警消防官兵切除多余毛竹后，改患者側(cè)臥位體位為仰臥位進(jìn)行骨科異物取出的手術(shù)。仰臥位時雙手臂不可過度外展以防骨折，雙手臂用護(hù)肩護(hù)袖保暖。待骨科手術(shù)結(jié)束后截石位進(jìn)行泌尿外科的陰囊修補(bǔ)術(shù)和普外科的會診，截石位時兩腿放在支腿架上，支架上墊軟墊，注意保暖。

2.2術(shù)中配合

2.2.1手術(shù)配合 巡回護(hù)士、洗手護(hù)士和具有資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生共同清點(diǎn)手術(shù)臺上物品數(shù)目及器械的完整性，協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒鋪單，毛竹外露部分應(yīng)嚴(yán)格消毒，以免拔出異物時細(xì)菌再次進(jìn)入患者體內(nèi)引起感染[3]。此處有重要血管即股動脈大血管，洗手護(hù)士特別集中注意力，密切配合手術(shù)醫(yī)生，隨時做好大出血的搶救準(zhǔn)備，始終做到忙而不亂；隨時和巡回護(hù)士一起添置手術(shù)缺少用物，熟悉每一樣手術(shù)器械設(shè)備的性能和使用方法；顯微器械的使用要輕拿輕放，避免相互碰撞，影響使用壽命。

2.2.2巡回護(hù)士配合 患者病情嚴(yán)重，病情變化快，巡回護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，不得擅自離開手術(shù)房間，隨時供給所需物品，搶救藥品和搶救物品要做到心中有數(shù)，拿取迅速，要有手術(shù)風(fēng)險的預(yù)見性，隨時做好搶救患者的準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察各項生理數(shù)據(jù)的動態(tài)變化，根據(jù)醫(yī)囑迅速擴(kuò)容快速輸液，根據(jù)失血情況和醫(yī)囑及時輸血，維持有效的呼吸循環(huán)功能，術(shù)中及時按手術(shù)醫(yī)生要求變換體位為截石位。當(dāng)異物拔出患者病情穩(wěn)定后，協(xié)助醫(yī)生三沖（雙氧水、生理鹽水、新潔爾滅）預(yù)防感染發(fā)生，修復(fù)血管時及時推顯微鏡至手術(shù)部位。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度[4]，對術(shù)中用藥輸血需經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行，對所用的空藥瓶、安瓿、血袋必須待術(shù)后行再次核對方可丟棄。

2.2.3預(yù)防感染 由于異物在患者體內(nèi)留滯時間長，外表污染較重，遵醫(yī)囑術(shù)中用抗生素預(yù)防。另外，手術(shù)消毒要徹底，手術(shù)醫(yī)生及洗手護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，巡回護(hù)士監(jiān)督，術(shù)中三沖要徹底，放置引流管徹底引流降低感染的概率[5]。此類貫通傷較少見，手術(shù)室人員好奇，出現(xiàn)圍觀現(xiàn)象，有時會有媒體到場，此時，要嚴(yán)格控制手術(shù)人員數(shù)量，減少圍觀人群，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生三方一起將患者護(hù)送病房，到病房后與病區(qū)責(zé)任護(hù)士在床邊進(jìn)行術(shù)后交接，包括患者信息、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、輸液輸血情況、引流管尿管、傷口及帶回病房的物品等，并在《手術(shù)傷病員交接核查表》上簽名簽時間。

3.2術(shù)后1～2d之內(nèi)進(jìn)行術(shù)后回訪。護(hù)士服裝整潔、儀表端莊，拿訪視記錄本到病區(qū)做術(shù)后回訪，了解患者術(shù)后情況，有無疼痛不適，評價對手術(shù)室的滿意度和進(jìn)行術(shù)后的健康宣教，提出問題及時記錄，并回來報告護(hù)士長及時作出整改措施。

4 體會

4.1多科室的密切配合很重要 本例患者毛竹自大腿根部貫通穿出，毛竹穿行部位有重要血管、神經(jīng)密布，傷情復(fù)雜，處理困難，而多科室密切合作，迅速處理是搶救成功的關(guān)鍵[6]。患者送至我院，相關(guān)科室立即會診，制定切實可行的手術(shù)方案緊急手術(shù)。我科室接到通知后立即成立搶救小組，由主任統(tǒng)一指揮，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中配合協(xié)調(diào)，爭分奪秒做好相關(guān)的搶救工作。

4.2術(shù)前準(zhǔn)備要充分 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提條件。護(hù)理工作者要有預(yù)見性，充分備好手術(shù)所需的各種特殊器械，不能被動配合手術(shù)，延誤病情，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

4.3要有統(tǒng)一的指揮者 貫通傷病情重，情況緊急，各科室人員多慌亂，意見不協(xié)調(diào)統(tǒng)一，此時一個重要的指揮者發(fā)揮著很大的作用，要選派具有專業(yè)水平的資深臨床專家擔(dān)任指揮官，統(tǒng)一指揮，帶動大家配合全力搶救，爭取在最短的時間內(nèi)獲得最高的效率。

4.4主刀醫(yī)生 要沉著冷靜，思路清晰，還要堅決果斷，科室之間密切配合，始終記住人是一個整體，在迫不得已的情況下始終記住先救命后治病，先保命后保肢的原則。

4.5強(qiáng)化專業(yè)意識 患者病情復(fù)雜傷勢嚴(yán)重，不能常規(guī)對待，所以，每個護(hù)理人員都要積極發(fā)散思維，制定出提前預(yù)見風(fēng)險的金點(diǎn)子，不要一味的依靠資深護(hù)士，淡化職業(yè)意識，麻痹思想，散漫對待工作，態(tài)度不端正，導(dǎo)致不可挽回的后果。

該患者在擴(kuò)容、輸血、抗休克、吸氧等護(hù)理配合下，再加上充分的術(shù)前準(zhǔn)備多學(xué)科的配合沉著冷靜的頭腦端正的工作態(tài)度下順利搶救成功，為急診貫通傷的急救與護(hù)理配合提供了科學(xué)的經(jīng)驗。

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編輯/趙恒德