兩種血管通路在尿毒癥患者血液透析中的應(yīng)用效果及護理

摘要：目的 探討動靜脈內(nèi)瘺和深靜脈置管在維持性血液透析（MHD）患者中的效果及護理。方法 回顧性分析我院2012年1月～2014年12月進行MHD治療的50例患者的臨床資料，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組25例。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.0%）低于對照組（28.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 動靜脈瘺和深靜脈置管滿意度都較高，但適應(yīng)證有一定差異，且動靜脈瘺并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床中應(yīng)該根據(jù)具體情況靈活選擇

關(guān)鍵詞：血液透析；動靜脈瘺；深靜脈置管

尿毒癥患者需要長期進行MHD治療，然而，透析時需要建立血管通路。目前，臨床上常用的血管通路是動靜脈瘺和深靜脈置管，每種方法各有其優(yōu)缺點[1]，選擇哪種血管通路變成了透析醫(yī)生及患者非常關(guān)注的問題。本研究旨在探討比較在血液透析圍術(shù)期使用和護理的特點，為臨床MHD患者血管通路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年3月～2014年l2月在我科行MHD治療的50例患者的臨床資料。所有患者均簽署知情同意書，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組中男15例，女10例；年齡43～79歲，平均（46.5±5.9）歲；慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病3例，梗阻性腎病1例。對照組中男16例，女9例；年齡42～80歲，平均（45.9±5.7）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎18例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病1例，梗阻性腎病1例。兩組患者性別、年齡、等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1血液透析時血管通路建立方法，觀察組采用動靜脈內(nèi)瘺。具體方法：一般在手術(shù)室局部麻醉下操作，選用橈動脈與頭靜脈吻合，吻合方式可采用腕關(guān)節(jié)處頭靜脈橈動脈端側(cè)吻合，構(gòu)成皮下動靜脈內(nèi)瘺，在血液透析時用16號穿刺針對內(nèi)瘺血管進行穿刺，將動脈血引到透析器內(nèi)，并自靜脈端回流到人體。一般術(shù)后4～6w即可使用，每周進行3次透析，每次透析4h。

1.2.2對照組采用深靜脈置管。具體方法：一般選用股靜脈、頸內(nèi)靜脈置管，置管成功后，縫合固定粘貼留置導(dǎo)管。將留置的雙腔導(dǎo)管與血液透析機連接，通過透析清除體內(nèi)毒素及多余水分。透析方法與觀察組相同

1.3護理措施

1.3.1動靜脈內(nèi)瘺護理方法

1.3.1.1術(shù)前護理 向患者講解進行血液透析時采用動靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點和建立方法，取得患者及家屬的理解和同意，囑患者術(shù)前注意保護造瘺側(cè)血管，加強肢體訓(xùn)練使頭靜脈變粗，提高造瘺的成功率。不要在造瘺側(cè)手臂進行動靜脈穿刺，注意保持造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，勿使皮膚抓傷和碰傷，以防術(shù)后感染。造瘺術(shù)前不宜使用抗凝劑[2]。另外，多與患者進行溝通，讓患者保持良好的心態(tài)，消除緊張情緒，保持充分的睡眠。

1.3.1.2術(shù)后護理 ①術(shù)后體位及病情觀察：術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺是否通暢及全身不良反應(yīng)情況。每30min觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無震顫，并且聽診是否有血管雜音，以判斷內(nèi)瘺是否通暢，如觸摸不到震顫或聽不到雜音.應(yīng)及時通知醫(yī)生，查看敷料包扎是否過緊、是否佩戴手表及飾物、衣袖是否寬松，防止吻合口及靜脈側(cè)受壓。另外，禁止在造瘺側(cè)手臂進行測血壓、靜脈滴注、抽血等操作。②促進內(nèi)瘺成熟：術(shù)后進行造瘺側(cè)肢體鍛煉，使血管充盈。有利于內(nèi)瘺擴張，盡快使靜脈動脈化及成熟。③透析后內(nèi)瘺護理：在內(nèi)瘺成熟后3個月方可用于血液透析[3]，首次穿刺力求一針到位，以免多次穿刺引起血管損傷，形成血腫壓迫血管。再次穿刺時注意更換穿刺部位，不可定點穿刺，加強穿刺部位觀察，并注意患者血壓改變，避免因低血壓造成內(nèi)瘺阻塞。

1.3.1.3并發(fā)癥護理 ①出血、感染：嚴(yán)格無菌操作，保持穿刺部位清潔，術(shù)后要密切觀察有無滲血；②血栓形成：避免過早使用內(nèi)瘺，按壓穿刺點力度適宜，彈力繃帶包扎不宜過緊，切勿定點穿刺。

1.3.2深靜脈置管的護理方法 ①術(shù)前護理：向患者講解置管的目的及注意事項，告知患者使用過程中可出現(xiàn)的問題，緩解患者緊張情緒。②術(shù)中、術(shù)后護理：在穿刺時保持患者皮膚清潔，防止患者皮膚感染。穿刺后密切觀察穿刺部位，防止出現(xiàn)穿刺部位出血等情況。術(shù)后導(dǎo)管出口部位嚴(yán)格消毒，并使用無菌敷料覆蓋固定。

1.4觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥觀察：患者出血、感染、導(dǎo)管阻塞、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率。②問卷滿意度調(diào)查：對出院患者進行滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括血管通路植入技術(shù)水平、護理水平等，分為非常滿意、滿意及不滿意3類，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者滿意度比較 觀察組患者中十分滿意18例，滿意6例，不滿意1例，總滿意度為96.0%；對照組中十分滿意16例，滿意7例，不滿意2例，總滿意度為92.0%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是通過外科手術(shù)，將患者的外周動脈和淺表靜脈進行吻合，使得動脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求，并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)，是尿毒癥患者賴以生存的“生命線”[4]，使用年限超過10年。然而，外科手術(shù)也存在一些并發(fā)癥。如感染、血栓形成等。有研究表明，有效的護理干預(yù)可以促進內(nèi)瘺早日成熟，并且有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高使用效率和延長使用壽命[5]。

深靜脈置管是MHD治療中的另一種血管通路，主要使用年限最高為79個月，適用于血管條件差，動靜脈內(nèi)瘺無法建立或無法長期維持，以及心功能不全不能耐受動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者。長期深靜脈置管固定時間長，固定牢固，患者感覺舒適，活動影響小，對長期血液透析的患者較為適宜，但使用中也可出現(xiàn)感染、導(dǎo)管阻塞、血栓形成等并發(fā)癥，特別是感染，而國內(nèi)文獻(xiàn)報道，血液透析用中心靜脈置管發(fā)生感染率高達(dá)5%～26%[6]。原因主要是護理不當(dāng)所造成.當(dāng)護理不當(dāng)或患者抵抗力處于低下狀態(tài)時，置入靜脈導(dǎo)管并長時問地開放靜脈通道易引起病原菌侵入血液循環(huán)甚至引起全身感染的發(fā)生。因此，加強術(shù)前、術(shù)后護理是防止置管口感染的重要手段。本研究結(jié)果顯示，采用動靜脈瘺作為血管通路進行MHD的患者，通過有效護理后，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但兩組滿意度都較高，與相關(guān)研究結(jié)論一致[7]。

總之，動靜脈瘺和深靜脈置管都是尿毒癥患者進行MHD治療的主要血管通路，動靜脈瘺適合于血管條件及前身狀況較好的患者，并且使用年限長，通過護理后并發(fā)癥低，而深靜脈置管實用于穿刺皮膚感染以外所有的患者，通過護理后并發(fā)癥也較低，但高于動靜脈瘺使用者，而且兩組患者滿意度都較高。因此，臨床中應(yīng)根據(jù)具體情況，靈活選擇2種血管通路對尿毒癥患者進行透析治療。

參考文獻(xiàn)：

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[7]吳曉英，黃靜.早期護理干預(yù)對MHD患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（1）：96-99.編輯/安樺