13例早發(fā)型重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)肺水腫的觀察與護(hù)理

摘要：對(duì)13例早發(fā)型重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)肺水腫的患者進(jìn)行臨床分析，通過有關(guān)發(fā)病前期、發(fā)病期和恢復(fù)期的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，提出護(hù)理重點(diǎn)：做好早期干預(yù)，應(yīng)急處理，密切監(jiān)測(cè)病情同時(shí)予心理護(hù)理。

關(guān)鍵詞：早發(fā)型重度子癇前期；剖宮產(chǎn)；肺水腫；護(hù)理

早發(fā)型重度子癇前期屬于妊娠期高血壓的一種特殊類型，目前對(duì)該病的時(shí)限界定范圍尚無確切的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者將妊娠34w前患者稱為早發(fā)型[1]。早發(fā)型重度子癇前期往往發(fā)病早，病情危重，并發(fā)癥多，其后果將嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒安全[2]。目前唯一有效的治療方法是終止妊娠，首選方法為剖宮產(chǎn)。

肺水腫（APE）為早發(fā)型重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，它本身不是一種獨(dú)立的疾病，而是多種疾病在病理生理發(fā)展過程中引發(fā)的急性肺功能損害的一種表現(xiàn)[3]。所以，對(duì)早發(fā)型重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)肺水腫病情的觀察與護(hù)理尤為重要。本文通過對(duì)我院13例早發(fā)型重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后肺水腫病例的回顧性分析，總結(jié)并提出了一套治愈效果良好的護(hù)理方法。

1 臨床資料

1.1一般資料 2010年12月～2015年6月本院婦科和產(chǎn)科病房明確診斷肺水腫患者共17例，其中產(chǎn)科早發(fā)型重度子癇前期為13例，均發(fā)生在剖宮在術(shù)后。本組13例，均符合早發(fā)型子癇前期（孕周≤34w）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本組13例在本院及時(shí)治療后均治愈出院。年齡25～42歲，平均年齡為（33.71±4.52）歲，孕周29～34w，平均孕周（31.71±2.52）w；其中初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；ICP2例，并發(fā)心力衰竭3例，產(chǎn)后出血4例，胎盤早剝1例，HELLP綜合癥2例；出生的新生兒中6例為雙胎，7例為單胎，均為早產(chǎn)兒，均存活。

1.2輔助檢查 13例患者在手術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（++～++++），水腫（+++～++++），有3例術(shù)前B超提示胸腹腔有積液。13例患者均出現(xiàn)端坐呼吸，10例出現(xiàn)極度煩躁不安、乏力，8例口唇紫紺，面色灰白，5例咳白色或粉紅色泡沫痰，3例甚至有頻繁咳嗽、呼吸困難等瀕死感。查體：BP<90/60mmHg為2例，BP>140/90mmHg為9例，還有2例血壓維持在正常水平；呼吸音明顯增粗13例，雙肺聽診有濕羅音；心率95～145次/min，心率明顯增快11例；經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）82%～87%，在面罩吸氧后3例恢復(fù)正常，其余10例在88%～92%，予相關(guān)治療后恢復(fù)正常；胸片示雙肺毛玻璃改變提示肺水腫。

1.3結(jié)果 本組13例患者中，1例29w的患者經(jīng)過治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)立即終止妊娠；8例患者胎齡延長(zhǎng)至33w后，終止妊娠，其中有6例為雙胎；4例治療至34w即終止妊娠。13例均為早產(chǎn)兒，出生后均轉(zhuǎn)我院新生兒科觀察，治療，且均成活，其中4例經(jīng)觀察無特殊癥狀隨母出院，其余早產(chǎn)兒經(jīng)住院10～40d后出院。

2 護(hù)理

2.1發(fā)病前期 提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)子癇前期重度患者肺水腫的認(rèn)知度、預(yù)見性和警惕性，并向患者及家屬講解相關(guān)的知識(shí)。在術(shù)前正確評(píng)估子癇前期重度患者的水腫程度，對(duì)于水腫（+++～++++），產(chǎn)前有胸腹腔積液的患者，以及低蛋白血癥或貧血的患者，在產(chǎn)后應(yīng)該重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察，因?yàn)榉置浜笠蚧匦难吭龆嗉办o脈補(bǔ)液硫酸鎂的使用等原因可致肺水腫誘發(fā)或加重，所以產(chǎn)后是極易發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)時(shí)期。

對(duì)于胸腹腔積液患者，應(yīng)密切觀察其呼吸及體位有無改變，并及時(shí)詢問其感受，當(dāng)其出現(xiàn)呼吸困難及血氧飽和度下降應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行B超或胸片檢查，并予鼻導(dǎo)管吸氧2～5L/min，如血氧飽和度仍然無法保持在95%以上，給用面罩吸氧，氧流量8～10L/min。特別要強(qiáng)調(diào)的是，如果發(fā)現(xiàn)血氧飽和度不斷下降要積極分析原因，不能盲目加大氧流量，導(dǎo)致掩蓋肺功能惡化的情況。除此之外，一些其他因素也可能導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，例如，本文所列的1病例在翻身時(shí)由于體位的改變引發(fā)了肺水腫；1病例由于家屬探視引起情緒激動(dòng)引發(fā)了肺水腫。

對(duì)于有肺水腫傾向并在產(chǎn)后糾正低蛋白血癥的患者，最好與快速利尿劑合用[5]，慎用宮縮劑，特別是前列腺素類藥物[6]。本文的13例患者都存在不同程度的低蛋白血癥，多輸注人血白蛋白，以提高血漿蛋白含量，由于血漿膠體滲透壓提高，循環(huán)血量增加，容易引發(fā)心力衰竭，因此，輸注過程每10min觀察患者體位、呼吸面色、精神狀態(tài)，注意有無咳嗽、咳痰及活動(dòng)后胸悶。嚴(yán)格控制液體量和輸液速度，50ml藥液輸注時(shí)間大于30min。每班認(rèn)真評(píng)估出入量，液體輸入的速度60～125ml/h，使尿量保持在60ml/h以上；為保證液體的準(zhǔn)確輸入，使用精密輸液器；準(zhǔn)確記錄24h出入量，對(duì)于24h出量明顯少于入量的患者，需要報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生，分析其原因，排除出汗多，若水鈉儲(chǔ)留，及時(shí)利尿，防止肺水腫的發(fā)生。同時(shí)安排單人病室，保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激，備開口器、壓舌板等急救物品于床旁，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，了解患者有無自覺癥狀，做好生活護(hù)理。

2.2發(fā)病期觀察與護(hù)理 由于肺水腫起病急，病情兇險(xiǎn)，應(yīng)立即搶救，迅速改善組織供氧，減少靜脈回流，消除誘因。可采取的急救措施主要包括：

2.2.1糾正體位 立即行半臥位或低半臥位，以減少靜脈回流，減輕呼吸困難。

2.2.2改善氧供，減輕心肌缺血 糾正缺氧是治療肺水腫的首要措施[7]。高流量鼻導(dǎo)管予4～6L/min，用50%酒精加入濕化瓶吸入，并予休息鎮(zhèn)靜，降低耗氧。

2.2.3保持靜脈通道通暢 留取相關(guān)靜脈血標(biāo)本（如肌酐、血糖、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)及血常規(guī)等），留取動(dòng)脈血?dú)?。近年來，我院?duì)心功能衰竭、肺水腫患者予監(jiān)測(cè)β型腦利鈉肽水平（BNP）。BNP的快速檢測(cè)提供了一種快速鑒別心源性呼吸困難與呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸困難的方法，對(duì)心衰的早期診斷、早期干預(yù)以及預(yù)后有很大的幫助[8]。文獻(xiàn)[9，10]提出，BNP大于400ng/L的患者可診斷心源性肺水腫。

發(fā)病期的藥物護(hù)理應(yīng)準(zhǔn)確遵醫(yī)囑給予急救用藥，予解痙鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心利尿、血管擴(kuò)張劑、抗炎藥物的治療，注意用藥的速度，輸液速度應(yīng)控制在約40滴/min，同時(shí)觀察患者心率變化，嚴(yán)密觀察病情和用藥后的反應(yīng)，做好相關(guān)記錄。使用鹽酸烏拉地爾或鹽酸尼卡地平、硝酸甘油針，用藥前及用藥后5～15min測(cè)量血壓并記錄，停用靜脈降壓藥物前30min給患者口服降壓藥。

作為發(fā)病期的觀察與護(hù)理，護(hù)理人員必須熟悉各種搶救器械和設(shè)備的性能并能熟悉操作，同時(shí)了解各種搶救治療藥物的作用和不良反應(yīng)，且善于識(shí)別藥物的不良反應(yīng)。嚴(yán)格遵守\"三查七對(duì)\"的原則，熟知毒性反應(yīng)及搶救措施。用藥過程中，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或者相關(guān)急性癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予遵醫(yī)囑相應(yīng)的處理。同時(shí)，因產(chǎn)前解痙降壓藥大量使用，可致宮縮乏力，產(chǎn)后腹壓驟降，回心血量增加，易引起產(chǎn)后大出血，因此，要做好產(chǎn)后大出血的嚴(yán)密觀察。

2.3穩(wěn)定期護(hù)理 生命體征穩(wěn)定，24h進(jìn)出量平衡，陽(yáng)性指標(biāo)均趨于正常，做好相關(guān)疾病護(hù)理和基礎(chǔ)生活護(hù)理，嚴(yán)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，如產(chǎn)后出血、感染、深靜脈血栓的發(fā)生等。一般采取半臥位，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸。

在穩(wěn)定期除進(jìn)行正常的護(hù)理外，還應(yīng)重視心理疏導(dǎo)。緊張事件的不可預(yù)見越強(qiáng)，所引起的心理應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，造成的生理功能紊亂越嚴(yán)重[11]。肺水腫的患者主要存在對(duì)自身疾病和對(duì)母嬰方面的心理問題，因此我們應(yīng)該從這兩方面進(jìn)行心理護(hù)理。

2.3.1自身疾病 對(duì)于所有婦女，妊娠都是一個(gè)心理相對(duì)緊張的時(shí)期，由于肺水腫起病急、病情兇險(xiǎn)，患者易緊張、焦慮。因此告知患者及家屬起病的原因，治療的方案，平復(fù)其情緒，使其配合治療對(duì)于病情的恢復(fù)起著不可忽視的作用。

2.3.2母嬰方面 急性肺水腫的產(chǎn)婦，在術(shù)前就有許多的妊娠合并癥，為確保母嬰安全采取即時(shí)終止妊娠，因此大多數(shù)新生兒為早產(chǎn)兒或低體重兒，出生后立即轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）觀察治療。因此對(duì)于在NICU的新生兒也充滿了牽掛與焦慮。所以母嬰分離的剖宮產(chǎn)術(shù)后肺水腫產(chǎn)婦除了在對(duì)自身提供舒適安靜的環(huán)境的同時(shí)，更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)其的精神支持，信息支持以及乳房護(hù)理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

對(duì)于病情已經(jīng)穩(wěn)定并且態(tài)度積極的產(chǎn)婦，可講解有關(guān)母嬰分離后乳房的護(hù)理，可采用熱敷、按摩等方法，教會(huì)并且督促產(chǎn)婦不定時(shí)擠奶。并將擠出的母乳收集統(tǒng)一消毒后送往NICU。通過乳房的護(hù)理干預(yù)可促使催乳素的分泌，使泌乳時(shí)間提前，增強(qiáng)產(chǎn)婦哺乳的信心，減輕產(chǎn)婦與新生兒分離的焦慮情緒[12]。同時(shí)告知家屬新生兒探視時(shí)間，家屬探視后將新生兒的情況及時(shí)反饋于產(chǎn)婦，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒更加安心積極地配合護(hù)理及治療，促進(jìn)本身的早日康復(fù)。

在整個(gè)護(hù)理期間，醫(yī)護(hù)人員必須具有良好的心理素質(zhì)，有較強(qiáng)的語言溝通技巧，主動(dòng)與產(chǎn)婦交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，給予心理干預(yù)。并且，這種指導(dǎo)應(yīng)延續(xù)至出院之后，指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后注意休息，鼓勵(lì)進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，避免過度疲勞，做好定期復(fù)查。合理飲食，以低鹽清淡、高蛋白、高熱量為主。對(duì)于血壓仍未恢復(fù)至正常水平的患者，予繼續(xù)服藥，例如本文的5例患者出院后繼續(xù)服用降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓。新生兒未能隨母出院的產(chǎn)婦繼續(xù)進(jìn)行不定時(shí)擠奶。

3 小結(jié)

近年來，妊娠期的相關(guān)并發(fā)癥日益增多，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后肺水腫的發(fā)生機(jī)率也大大增加。除擴(kuò)充并熟悉相關(guān)知識(shí)外，應(yīng)做好早期識(shí)別、積極地干預(yù)，可大大降低該并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)要做好相關(guān)的應(yīng)急處理和嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)，對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理與觀察也要細(xì)致入微。當(dāng)然心理護(hù)理更不容忽視，良好的心理干預(yù)為促進(jìn)患者的康復(fù)及能夠積極地配合醫(yī)護(hù)人員工作也起到了十分重要的作用。

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編輯/成森