PLCC置管的護(hù)理

摘要：PICC置管的應(yīng)用能夠有效保護(hù)患兒的淺靜脈，具有操作簡單、安全性高、創(chuàng)傷小、無需麻醉等優(yōu)勢，在臨床治療上被廣為應(yīng)用，同時也獲得了患兒及其家屬的一致認(rèn)可。但PICC置管后，常會伴有諸多并發(fā)癥，因此臨床應(yīng)用過程中，要強(qiáng)化對置管后并發(fā)癥的預(yù)防，通過細(xì)心的照顧與正確的護(hù)理干預(yù)降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，緩解患兒的疼痛感，促進(jìn)患兒早日恢復(fù)健康。

關(guān)鍵詞：PICC置管；護(hù)理措施；淺靜脈

PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管）是一種深度靜脈置管留置法，是新生兒科現(xiàn)在常見的技術(shù)操作，可有效保護(hù)患兒的淺靜脈，減少患兒反復(fù)穿刺的痛苦，減輕護(hù)士的工作量，減少藥物對血管的刺激。為特殊藥物開辟新的靜脈通道，同時其具有操作安全，維護(hù)方面創(chuàng)傷小，感染率低，留置時間長（≤1年），不易脫落等優(yōu)點(diǎn)：我科對PICC置管的患兒實(shí)施了有效的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，臨床效果顯著?，F(xiàn)在進(jìn)行總結(jié)并作如下詳細(xì)報道：

1 資料與方法

1.1一般資料 2013～2014年，我科應(yīng)用PICC管大約有10幾例，均為早產(chǎn)兒。

1.2用物準(zhǔn)備 PICC導(dǎo)管（1.9F）肝素帽、碘伏、生理鹽水、20ml注射器兩付，PICC穿刺包、隔離衣兩套、無菌手套兩雙。

1.3方法 導(dǎo)管從肘部外周靜脈（貴要靜脈為第一選擇）穿刺置入，順著血管上行，最后抵達(dá)上腔靜脈。

2 結(jié)果

十幾例患者、2例因堵管通過沖管溶栓后再次通管、1例出現(xiàn)導(dǎo)管異位，回抽無回血，1例沿血管走向出現(xiàn)條索狀紅腫（靜脈炎）。

3 護(hù)理

3.1保護(hù)好PICC穿刺的部位。

3.2置管前的護(hù)理，密切觀察患兒的凝血功能與血小板狀況，避免因?yàn)橹霉艽┐厅c(diǎn)出血或血流不止而造成導(dǎo)管受阻。

3.3置管前向患者家屬講解導(dǎo)管的特點(diǎn)及置管的優(yōu)點(diǎn)，操作過程可能發(fā)生的并發(fā)癥及費(fèi)用情況讓患者家屬對PICC管有一定的了解，以便日后對導(dǎo)管進(jìn)行更好的維護(hù)，配合整個穿刺過程，閱讀并簽字PICC置管同意書。

3.4置管中的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，置管前先測量，將患兒術(shù)側(cè)上肢外展與驅(qū)干成直角，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再拆向下0.5～1cm，置管過程中注意保暖，將患者平臥位，暴露手臂外展90℃，將導(dǎo)管進(jìn)入約4～5cm時，將患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下額靠肩貼近鎖骨，避免對頸外靜脈造成損傷，如果導(dǎo)管輸送受阻，則應(yīng)立即撤回導(dǎo)管，調(diào)整好穿刺后再次進(jìn)行導(dǎo)管輸送操作，過程中如果受阻，千萬不能執(zhí)意操作，以免對患兒皮膚造成損傷，另外，也可以調(diào)整患兒體位，讓其上肢垂直于驅(qū)干；也可以稍等片刻，幾分鐘后再進(jìn)行導(dǎo)管輸送操作，如果實(shí)在無法輸送成功，則要另外選擇靜脈或是改選側(cè)靜脈穿刺，成功置管后進(jìn)行胸部拍片檢查，以確定導(dǎo)管尖端抵達(dá)上腔靜脈內(nèi)。

3.5置管后的護(hù)理，在穿刺點(diǎn)位置上放一塊大小合適的紗布，再貼上透明膜，固定好后按壓穿刺點(diǎn)約10min，以達(dá)到止血的目的，置管期間也能借助紗布了解穿刺點(diǎn)的出血狀況，操作完畢記錄所穿刺靜脈名稱，臂圍周徑，穿刺過程是否順利，導(dǎo)管類型置入長度及外露長度，固定情況及胸片定位后的后果。一般在穿刺后24h換貼膜，以后每周更換一次，如有出血，潮濕應(yīng)及時更換，更換時要確保嚴(yán)格無菌護(hù)理，用碘伏棉球進(jìn)行順時針與逆時針消毒，重復(fù)三次，消毒面積包括以穿刺點(diǎn)為中心的周邊10cm處，碘伏棉球消毒完畢后可貼上透明貼膜，如果發(fā)現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，則用喜遼妥軟膏于穿刺點(diǎn)臨近處涂擦，等干燥后再將敷貼貼上，如果出血量不多，則可直接更換貼膜，每次更換需記錄更換日期，穿刺點(diǎn)臨近處的皮膚狀況，外露導(dǎo)管的長度及臂圍周徑，確保導(dǎo)管不受阻，輸液完成后應(yīng)用肝素鈉稀釋液與鹽水，按照正壓脈沖法實(shí)施封管操作，并把所有殘留藥物推入血管中。

3.6留置導(dǎo)管期間，每8h抽回血再用鹽水1ml、肝素鈉稀釋液2ml、鹽水1 ml，沖管選擇正壓脈沖法，隨時檢查置管側(cè)穿刺點(diǎn)的情況，留心患兒肢體是否腫脹，有無液體滲出等情況，每天選則同一部位對兩側(cè)肢體臂圍周徑進(jìn)行測量，如果置管側(cè)肢體的臂圍周徑和對側(cè)肢體數(shù)據(jù)差異較大，且出現(xiàn)紅腫或硬結(jié)現(xiàn)象，則應(yīng)考慮是否誘發(fā)靜脈炎，然后盡早給予對癥處理，可通過抬高患側(cè)肢體或給予金黃散濕熱敷進(jìn)行預(yù)防。

3.7極低體重患兒在留置PICC時，宜持續(xù)24h用輸液泵維持輸液，保證藥物的血藥濃度，一般液體速度>3ml/h可維持導(dǎo)管通暢，避免輸液管道的扭曲每次換藥時要排盡輸液器內(nèi)空氣，放置輸液泵時調(diào)準(zhǔn)滴速并快進(jìn)1秒鐘。

3.8常見并發(fā)癥護(hù)理。

3.8.1導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管意外脫掉或移動，致使不能繼續(xù)使用，分析其主要因素，主要包括固定不穩(wěn)、活動量過大，胸腔壓力變化等，上肢內(nèi)收外展時，導(dǎo)管會產(chǎn)生輕微變化，但通常要控制在2cm范圍內(nèi)，固定不穩(wěn)可能是導(dǎo)致此并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，所以，當(dāng)導(dǎo)管置入以及每次更換用藥后都應(yīng)該進(jìn)行全面檢查，并做好相應(yīng)的處理。隨著PICC技術(shù)在我院新生兒NICU的開展，早產(chǎn)極低體重兒，超低體重兒以及危重新生兒的營養(yǎng)關(guān)得到很好的解決，不僅減輕了因反復(fù)多次穿刺的痛苦，而且保護(hù)了患者的血管，避免了藥物滲漏對皮膚組織的損傷，更重要的是提高了輸液質(zhì)量，確保用藥安全，同時也減輕了護(hù)理人員的工作量，為有效輸液治療提供保證，因此隨著這技術(shù)的逐步發(fā)展，不斷總結(jié)教訓(xùn)，加強(qiáng)日常護(hù)理及對導(dǎo)管進(jìn)行精心維護(hù)，并發(fā)癥將會明顯減少，PICC在新生中的應(yīng)用將更加廣泛。

3.8.2導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管位置移動0.5cm以上，但功能沒有喪失，主要原因是固定不當(dāng)或過度活動，因此要妥善固定導(dǎo)管留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“s”型或弧形固定，貼膜起邊脫落應(yīng)及時更換，在更換敷貼時應(yīng)由下而上揭開敷貼。

3.8.3靜脈炎一般發(fā)生在穿刺后2～3d靜脈呈條索狀并伴有紅腫熱痛，間歇期可用喜療妥涂擦按摩或以金黃散加蜂蜜加地塞米松調(diào)成糊狀外敷，效果較好，也可用紅外線照射，tid，30min/次。

3.8.4導(dǎo)管賭管可分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞，一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞不可強(qiáng)行推注液體，先檢查導(dǎo)管是否打拆，扭曲，患者體位等，排除以上原因后，若為不完全堵塞，用肝素鈉稀釋液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，借助負(fù)壓使液體充滿管腔邊抽邊推，如此反復(fù)數(shù)次，導(dǎo)管可再通，若以上方法仍不能通管那可通過尿激酶溶栓法再次通管。

3.9預(yù)防 ①不要在導(dǎo)管處縫合；②PICC穿刺側(cè)導(dǎo)管走向肢體不得再行穿刺；③置管時及置管后行各種治療過程中應(yīng)嚴(yán)格要求無菌操作，認(rèn)真護(hù)理，可有效的減少導(dǎo)管感染的發(fā)生；④選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法；⑤采用低劑量抗凝劑和溶栓劑，預(yù)防管腔內(nèi)血栓形成；⑥要用≥10ml注射器進(jìn)行沖管及封管。

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編輯/安樺