2例乳腺癌患者靜脈輸液港并發(fā)導(dǎo)管堵塞的原因及護(hù)理對(duì)策

摘要：分析2例乳腺癌患者輸液港并發(fā)導(dǎo)管堵塞的原因，探討相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。包括管理規(guī)范、體外試驗(yàn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、健康教育、心理護(hù)理等。2例患者均溶栓成功，導(dǎo)管再通，繼續(xù)完成化療。

關(guān)鍵詞：輸液港；導(dǎo)管堵塞；原因分析；護(hù)理對(duì)策

乳腺癌輔助化療在其綜合治療中發(fā)揮著重要作用，當(dāng)乳腺癌根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清除后，導(dǎo)致患側(cè)肢體不能進(jìn)行靜脈輸液，減少靜脈使用范圍。而化療時(shí)患者需要頻繁進(jìn)行靜脈輸液，且化療藥物所帶來的血管及局部組織損傷會(huì)增加患者的身體痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而降低患者治療的依從性，影響患者治療效果。植入式靜脈輸液港（VPA）因其安全、方便、舒適，且較其他深靜脈導(dǎo)管維護(hù)間歇期長。不僅能滿足化療需要，而且成為癌癥患者的重要“生命通道”。所以，被癌癥化療患者廣泛應(yīng)用。導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管長期留置過程中最常見的非感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為1.9%～8%，可分為血栓性和非血栓性[1]。我科分別于2014年8月，2015年5月收治2例VPA導(dǎo)管堵塞患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2例患者均為女性，年齡：49歲，54歲。均使用巴德單腔輸液港7.0F三向瓣膜式導(dǎo)管，輸液港底座高10.0mm，直徑24.8mm，穿刺隔直徑10.8mm。連接巴德專用無損傷針及可來福正壓接頭。例1患者經(jīng)右側(cè)頸外靜脈植入靜脈輸液港，已行第4周期化療，例2患者經(jīng)右股靜脈植入靜脈輸液港，已行第1周期化療。導(dǎo)管堵塞后均采用尿激酶加用三通處理。

1.2方法 確認(rèn)導(dǎo)管堵塞后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行溶栓，例1患者導(dǎo)管堵塞12h后開始溶栓，例2患者導(dǎo)管堵塞24h后開始溶栓。取下可來福接頭，嚴(yán)格消毒VPA導(dǎo)管接頭，將三通管預(yù)沖尿激酶稀釋液（尿激酶10萬單位加生理鹽水20ml）后連接VPA導(dǎo)管接頭。三通管直端關(guān)閉后連接裝有尿激酶稀釋液的注射器，側(cè)端連接50ml空注射器，用力回抽形成負(fù)壓后關(guān)閉側(cè)端，然后迅速開放直端，尿激酶稀釋液因負(fù)壓進(jìn)入VPA導(dǎo)管，關(guān)閉直端15min，用側(cè)端的空注射器回抽，若無回血，可反復(fù)進(jìn)行。見回血后回抽10ml以上血液棄去，靜脈滴注100ml生理鹽水，再用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，10ml肝素鈉稀釋液（100u/ml）正壓封管。切忌盲目自行溶栓，不可在導(dǎo)管未通前先用力推注液體，以免將血栓推入血管。

2 結(jié)果

2例患者使用尿激酶溶栓后導(dǎo)管均再通，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。例1患者用時(shí)5h左右，已順利完成6周期化療后拔管。例2患者用時(shí)20h左右，現(xiàn)已完成第二周期化療，繼續(xù)使用中。

3 原因分析

3.1護(hù)士操作因素 具有VPA資質(zhì)護(hù)士不足，未認(rèn)真履行專業(yè)護(hù)士職責(zé)是根本原因。美國醫(yī)療評(píng)審機(jī)構(gòu)委員會(huì)（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）在2000年對(duì)美國醫(yī)療缺陷的根本原因調(diào)查顯示，培訓(xùn)和溝通不足是最常見的根本原因，超過50%[2]。該起不良事件中的護(hù)士缺乏安全意識(shí)觀念，未認(rèn)真履行規(guī)范的工作流程和工作方法[3]。例1患者院外輸液導(dǎo)致液體完畢時(shí)回血至輸液器空氣濾過器處，未能及時(shí)妥善處理。導(dǎo)致整個(gè)VPA導(dǎo)管（含輸液港座）完全性血栓堵塞。安豐英[4]等認(rèn)為在使用及維護(hù)過程中，常因沖管、封管方法不正確或沒有定期沖管、沖管量不足等原因引起導(dǎo)管堵塞。也有學(xué)者報(bào)道：導(dǎo)管置入血管大約24h后，便有疏松的纖維蛋白鞘包繞在導(dǎo)管周圍[5]。例2患者經(jīng)右股靜脈行VPA 置入術(shù)，置入導(dǎo)管較例1長，而沖管液量未增加，每次輸液后導(dǎo)管未徹底沖干凈，使導(dǎo)管內(nèi)有纖維蛋白鞘附著，形成單向活瓣，致能抽回血，液體不能推注。因護(hù)士檢查導(dǎo)管時(shí)可抽回血卻不能推注時(shí)，致使導(dǎo)管形成血栓性堵塞。

3.2藥物因素 化療藥物的應(yīng)用對(duì)腫瘤細(xì)胞的特異性殺傷及促使腫瘤細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)各種促凝物質(zhì)的釋放[6]，改變凝血因子和自然抗凝物的水平，降低纖溶活性，損傷內(nèi)皮細(xì)胞[7]，容易發(fā)生血栓。目前有明確證據(jù)的化療藥物有鉑類、蒽環(huán)類、紫衫醇類、烷化劑等[8]。2例患者均系惡性腫瘤且已進(jìn)行以上藥物化療。

3.3患者因素

3.3.1血液高凝狀態(tài) 目前普遍認(rèn)為惡性腫瘤細(xì)胞中含有癌性促凝物（CP），使腫瘤患者的血液保持高凝狀態(tài)[4]；2例患者均患惡性腫瘤，例1患者因持續(xù)高熱、液體丟失造成血液呈高凝狀態(tài)，以致血栓。

3.3.2血流緩慢 血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是造成血栓形成的三大要素[9]。其中例1患者因高熱乏力使其活動(dòng)減少，臥床休息時(shí)間增多，導(dǎo)致血液流速減慢，增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；例2患者經(jīng)右股靜脈行VPA 置入術(shù)，下肢血液循環(huán)較上肢緩慢，因置入后傷口未痊愈、生活未適應(yīng)，故活動(dòng)量少，加重下肢血流滯緩，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1規(guī)范管理 建立VPA專人維護(hù)小組，加強(qiáng)VPA專業(yè)化管理，嚴(yán)格執(zhí)行資質(zhì)準(zhǔn)入。抽調(diào)有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、具有高度責(zé)任心的護(hù)士進(jìn)行VPA使用及維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、流程、操作及基礎(chǔ)理論等全面培訓(xùn)，經(jīng)醫(yī)院護(hù)理部考核合格后執(zhí)行VPA的維護(hù)工作，并定期收集資料、組織學(xué)習(xí)，對(duì)已經(jīng)取得資質(zhì)的人員進(jìn)行持續(xù)的評(píng)價(jià)。在周末、節(jié)假日將小組護(hù)士進(jìn)行機(jī)動(dòng)排班。質(zhì)控人員可在晨晚間查房、日間督查、詢問患者感受等進(jìn)行質(zhì)控，在質(zhì)控會(huì)議時(shí)將所督查的內(nèi)容進(jìn)行反饋，對(duì)照流程，尋找差距，制定有效措施，積極整改，保持輸液港護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[10]。告知患者及家屬我們維護(hù)門診的地址及時(shí)間。當(dāng)患者出院時(shí)，將VPA維護(hù)記錄本交于患者，并指導(dǎo)其使用方法。無條件回醫(yī)院維護(hù)者，可在我院舉辦的《腫瘤專科護(hù)士培訓(xùn)班》學(xué)員所在醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，我科提供QQ、微信、電話等方式進(jìn)行指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士會(huì)進(jìn)行院外患者電話回訪，了解維護(hù)情況。制定好使用及維護(hù)醫(yī)囑、收費(fèi)模板，張貼于門診、住院部醫(yī)生辦公桌，便于節(jié)約時(shí)間，合理收費(fèi)，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

4.2體外試驗(yàn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 用10ml注射器抽吸生理鹽水10ml從可來福接頭處對(duì)經(jīng)頸外靜脈置入者手術(shù)拔除導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，需用約3～5ml液體能使輸入血液后的輸液港導(dǎo)管的穿刺座和導(dǎo)管干凈。由于經(jīng)股靜脈置入導(dǎo)管者體內(nèi)導(dǎo)管長度比經(jīng)頸外靜脈置入者長，為使輸液港導(dǎo)管及注射座內(nèi)徹底沖洗干凈，并充滿稀釋的肝素鈉溶液，這樣即使有時(shí)患者因某些原因引起血液返流至導(dǎo)管內(nèi)，也不至于形成血栓堵塞導(dǎo)管。也為了便于護(hù)士操作，最大化的保障導(dǎo)管通暢。根據(jù)2013年版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》要求，建議沖管液量最小為導(dǎo)管內(nèi)部容積的2倍，而對(duì)于采血或輸血，建議使用更大的量。國內(nèi)外文獻(xiàn)[11.12.13]報(bào)道，多采用10ml的肝素生理鹽水（50～100U/ml）進(jìn)行沖管或封管，當(dāng)去除無損傷針時(shí)采用3ml的肝素生理鹽水（100U/ml）封管。故本科統(tǒng)一沖管、封管標(biāo)準(zhǔn)：用0.9%NS20ml脈沖式?jīng)_管，肝素稀釋（100U/ml）10ml正壓封管。

4.3健康教育 VPA將伴隨患者生活很長時(shí)間，因此患者掌握自我護(hù)理知識(shí)并在治療結(jié)束后定期到醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)是VPA長期使用的關(guān)鍵?；熎陂g指導(dǎo)患者多飲水、盡量選用新鮮蔬菜水果，食高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食，忌辛辣油膩，以避免增加血液黏稠度[8]。肢體處于功能位，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。小組護(hù)士會(huì)根據(jù)患者不同階段，不定時(shí)通過面對(duì)面講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、科室專家講座、網(wǎng)絡(luò)等方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高患者認(rèn)知性及依從性，從而減少相關(guān)并發(fā)癥，保證化療的順利進(jìn)行。

4.4心理護(hù)理 由于VPA對(duì)乳腺癌術(shù)后患者不僅是治療通道，更是重要的“生命通道”，另外，VPA的置入價(jià)格較高。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥時(shí)，患者及家屬對(duì)VPA的繼續(xù)使用及血栓為患者帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)十分擔(dān)心、緊張。加之全身及導(dǎo)管溶栓的過程比較長。所以，必須對(duì)患者及家屬做好解釋、安撫等工作。告知患者及家屬導(dǎo)管堵塞時(shí)間越長，溶栓的時(shí)間也會(huì)增加，需要有足夠的信心及耐心。正確評(píng)估患者導(dǎo)管可使用情況，耐心、細(xì)致的為患者進(jìn)行導(dǎo)管溶栓操作。緩解患者及家屬的心理壓力，使其配合治療護(hù)理工作，提高工作效率。

5 小結(jié)

VPA的技術(shù)含量高，材料昂貴，需要醫(yī)護(hù)人員與患者共同努力進(jìn)行正確維護(hù)，延長其使用壽命[14]。在使用中最關(guān)鍵的問題是預(yù)防漸進(jìn)性堵塞，尤其VPA是乳腺癌患者的永久性通道，需長期使用，又全部埋入體內(nèi)，導(dǎo)管的情況無法觀察，一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞無法使用時(shí)，將會(huì)給患者帶來經(jīng)濟(jì)及身體傷害。因此，對(duì)VPA導(dǎo)管的使用及維護(hù)的專業(yè)化、及時(shí)化、規(guī)范化與患者及家屬的相關(guān)知識(shí)掌握程度、配合使用維護(hù)的依從性就顯得尤為重要。VPA目前雖在各大醫(yī)院廣泛開展，但基層醫(yī)院開展還非常少，給患者院外維護(hù)帶來極大的不便。為使患者得到及時(shí)、規(guī)范的護(hù)理，保障長期安全使用。故應(yīng)提高VPA專業(yè)護(hù)士職業(yè)發(fā)展空間，給予相應(yīng)職業(yè)認(rèn)證，開展VPA專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)基地，健康教育知識(shí)傳播途徑的多樣化發(fā)展，建立各大型醫(yī)院與基層醫(yī)院VPA使用、維護(hù)等信息互通網(wǎng)絡(luò)的搭建，將會(huì)是我們未來需努力發(fā)展的方向。

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編輯/趙恒德