腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽結(jié)石治療效果分析

摘要：目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）對(duì)膽結(jié)石治療效果，分析療效影響因素，總結(jié)改進(jìn)對(duì)策。方法 對(duì)普外科共行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)752例，收集患者資料，將有效、無(wú)效患者納入對(duì)照組，將痊愈患者納入痊愈者，進(jìn)行因素分析。結(jié)果 年齡≥65歲、慢性膽囊炎病史、術(shù)中并發(fā)癥、醫(yī)師LC執(zhí)行50次以上成為療效獨(dú)立影響因素。結(jié)論 應(yīng)努力提高醫(yī)師技術(shù)水平；執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制，關(guān)注高齡、慢性膽囊炎病史患者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)探查，及時(shí)處理術(shù)中并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：膽石癥；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；臨床療效

膽結(jié)石是現(xiàn)代社會(huì)流行病、多發(fā)病，隨著社會(huì)環(huán)境特別是飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升，調(diào)查顯示我國(guó)膽石癥發(fā)病率高達(dá)10%，兩廣地區(qū)甚至可達(dá)30%～40%[1]。多數(shù)膽結(jié)石無(wú)自覺(jué)癥狀表現(xiàn)，不會(huì)影響患者正常學(xué)習(xí)、生活、工作，但部分患者因結(jié)石較大、位置特殊，可能伴有自覺(jué)癥狀，調(diào)查顯示約1/5～1/3膽結(jié)石患者有陣發(fā)性腹痛，生命質(zhì)量受損。有癥狀表現(xiàn)膽結(jié)石多需手術(shù)治療，膽囊切除術(shù)是最有效的術(shù)式，具有一定的根治效果，復(fù)發(fā)率低，LC術(shù)是膽囊切除術(shù)\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，其具有微創(chuàng)新，創(chuàng)口小、患者恢復(fù)速度快、住院時(shí)間短，備受醫(yī)師與患者青睞。但需注意的是，并非所有的LC患者均可獲得滿(mǎn)意療效，手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、后遺癥是部分患者難獲滿(mǎn)意療效的主要原因。調(diào)查顯示值，LC術(shù)并發(fā)癥高達(dá)0.4%～0.7%，部分醫(yī)院可達(dá)2%，其中不乏膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分并發(fā)癥危害性甚至更甚膽結(jié)石本身，此外受術(shù)前準(zhǔn)備、腹腔鏡技術(shù)特點(diǎn)、醫(yī)師技術(shù)水平等影響因素，LC術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率仍相對(duì)較高，術(shù)后后遺癥、結(jié)石殘留仍時(shí)有發(fā)生[2-4]。

1資料與方法

1.1一般資料 本組752例患者，其中男317例、女435例，年齡33～66歲、平均（42.1±10.2）歲。BMI（27.4±3.5）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診，非誤漏診；②符合手術(shù)治療；③患者及其家屬知情同意；④臨床資料完整；⑤未中轉(zhuǎn)。

1.2 方法 按時(shí)復(fù)查，一般3個(gè)月后返院，評(píng)價(jià)臨床療效。收集患者資料，將有效、無(wú)效患者納入對(duì)照組，將痊愈患者納入痊愈者，進(jìn)行因素分析。

1.3療效判定 ①治愈：腹痛等膽石癥癥狀與體征完全消失或基本消失，膽系結(jié)石清除，未見(jiàn)殘留，肝功能等相關(guān)指標(biāo)正常，無(wú)繼發(fā)疼痛后遺癥；②有效：腹痛等膽石癥癥狀與體征明顯改善，生活、工作不受影響，結(jié)石清除率≥50%，相關(guān)指標(biāo)有明顯改善，無(wú)繼發(fā)疼痛等后遺癥；③無(wú)效：腹痛等膽石癥癥狀與體征無(wú)明顯改善或加重，或生活工作仍受到影響，或結(jié)石清除率<50%，或相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯變化，或繼發(fā)嚴(yán)重后遺癥、并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以WINDOWS EXCEL軟件收集數(shù)據(jù)，以n（%）表示計(jì)量資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1基本情況 痊愈674例、有效68例、無(wú)效10例。有效與無(wú)效者78例中，慢性疼痛41例，腹腔與切口感染13例，結(jié)石殘留20例。

2.2 因素分析

2.2.1 單因素分析 單因素分析顯示，痊愈組與對(duì)照組年齡≥65歲、慢性膽囊炎病史、急性膽囊炎發(fā)作、糖尿病、醫(yī)師LC術(shù)執(zhí)行≥50次、2013年之前手術(shù)、連臺(tái)手術(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊頸粘連、術(shù)中并發(fā)癥比重差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 將以上獲得的影響因素作為自變量，是否痊愈為因變量，是賦值為1，否賦值為2，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡[OR=2.041，95%CI（2.316-7.316）]、慢性膽囊炎病史[OR=8.54，95%CI（2.304-15.116）]、術(shù)中并發(fā)癥[OR=8.491，95%CI（1.876-9.368）]、醫(yī)師LC執(zhí)行50次以上[OR=12.842，95%CI（2.156-9.711）]成為獨(dú)立影響因素。

3結(jié)論

在提出中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者后，LC患者未獲得痊愈者仍高達(dá)10.37%，表現(xiàn)為慢性疼痛、腹腔與切口感染13例、結(jié)石殘留，但低于李映良調(diào)查研究結(jié)果[2]，可能與納入患者剔除了中轉(zhuǎn)患者、手術(shù)技術(shù)進(jìn)步有關(guān)。療效不佳的影響較復(fù)雜，研究顯示療效不佳與病理情況、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)類(lèi)型、患者生理情況等影響有關(guān)。周英等調(diào)查顯示，老年人LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生遠(yuǎn)高于青中年人，認(rèn)為高齡是致LC術(shù)療效不佳的關(guān)鍵因素[3]。但從此次研究來(lái)看，年齡OR比遠(yuǎn)低于其它因素，可能原因與納入標(biāo)準(zhǔn)差異、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，但更可能是不同醫(yī)院技術(shù)水平存在一定差異，該院比較重視老年人LC風(fēng)險(xiǎn)管理，老年人并發(fā)癥發(fā)生率控制在較低水平，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、難度大成為手術(shù)療效不佳的關(guān)鍵原因。本組患者膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊管長(zhǎng)度<0.5cm、膽囊底粘連、膽囊頸粘連、腹部手術(shù)史、膽囊萎縮發(fā)生率顯著上升，高風(fēng)險(xiǎn)LC術(shù)不在少數(shù)，這些都是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素，直接增加手術(shù)技術(shù)難度[4]。完善術(shù)前檢查有助于提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[5，6]。近年來(lái)，該院醫(yī)師技術(shù)水平有了很大的進(jìn)步，今后還應(yīng)注重圍術(shù)期管理，做好術(shù)前診斷，建立連臺(tái)手術(shù)、急診手術(shù)應(yīng)急機(jī)制，控制風(fēng)險(xiǎn)。

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編輯/申磊