B超引導下心房內(nèi)心電圖定位PICC置管術的臨床應用

摘要：目的 探討B(tài)超引導下心電定位下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的應用及臨床效果。方法 對2013年1月～2014年12月間我院腫瘤外科的52例需行周期性靜脈化療、外科術后行靜脈營養(yǎng)、晚期腫瘤伴多發(fā)轉移、外周血管極差、心電圖為竇性心律患者應用心電定位技術行PICC。操作在心電監(jiān)護儀輔助下完成。利用PICC導引鋼絲，借助心內(nèi)連接轉換器將靜脈內(nèi)心電圖轉換成體表心電圖，在心電監(jiān)護儀上觀察Ⅱ導P波的變化來判斷PICC導管尖端的位置，從而提高PICC置管的到位率，降低異位率的發(fā)生。結果 本組52例PICC置管時均獲得右心房內(nèi)心電圖高尖P波，并經(jīng)X線胸片證實導管頭端位于上腔靜脈內(nèi)。結論 心房內(nèi)心電圖出現(xiàn)特征性P波可提示導管頭端位于上腔靜脈。

關鍵詞：PICC；心房內(nèi)心電圖；導管定位；心電監(jiān)測

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管，使導管的末端位于上腔靜脈近右心房口處，能有效地避免反復穿刺給患者帶來的刺激和損傷[1]。PICC憑借其獨特的優(yōu)勢在腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)治療以及長期靜脈輸液的患者中受到一致的好評。

1資料與方法

1.1一般資料 本組需行周期性靜脈化療、外科術后行靜脈營養(yǎng)、晚期腫瘤伴多發(fā)轉移、外周血管極差、心電圖為竇性心律的患者52例，男27例，女25例；年齡25～95歲，平均59.5歲。其中惡性腫瘤需行周期性靜脈化療32例，外科術后行靜脈營養(yǎng)12例，晚期腫瘤伴多發(fā)轉移5例，外周血管極差3例。排除患有凝血機制障礙、心電圖異常、曾行心臟外科手術或有起搏器者。

1.2材料與儀器 PICC導管采用德國貝朗公司生產(chǎn)的單腔4Fr-6Fr、長度為70cm的硅膠PICC導管（內(nèi)附心電導線）、帶J形導引鋼絲及與其相配套的心內(nèi)心電導線連接轉換器[2]、可分裂式套管針、德國西門子公司的SC7000多參數(shù)監(jiān)護儀、置管后末端接可萊福正壓接頭、10*12cm的3M的敷貼固定、生理鹽水100ml沖管。深靜脈穿刺包由供應室打包消毒

1.3操作方法 PICC操作人員均為取得PICC置管技術資格證書的靜脈治療護士

1.3.1血管選擇 首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈。采用上臂進針部位，避開肘部，減少靜脈炎的機會，右貴要靜脈35例，左貴要靜脈13例，右肘正中靜脈4例。

1.3.2操作前完善準備工作 對換藥室進行紫外線消毒，對患者病情、靜脈進行評估，簽署知情同意書，將監(jiān)護儀放在術者正前方，并將導聯(lián)調(diào)至Ⅱ導，便于術者觀察心電圖P波變化，正確判斷導管是否到達準確位置。病室內(nèi)排除一切干擾心電圖波形的電子產(chǎn)品（如手機）?；颊呷∑脚P位，手臂外展與軀干呈90°，用皮尺測量自穿刺點至右胸鎖關節(jié)至第2、3肋間長度。為患者連接導聯(lián)（雙鎖骨下和左側胸大肌），轉換接頭上的紅色導聯(lián)連在患者右肩。

1.3.3具體步驟 常規(guī)消毒、鋪無菌巾、B超探頭用無菌手套包裹進行引導穿刺，成功后撤出注射器和穿刺針，保留導入鞘。勻速、緩慢送管，當導管將進入鎖骨下靜脈中段（25～30）時，暫停送管。讓患者先低頭，下頜靠近胸骨柄后右轉頭部，讓下頜緊靠鎖骨，阻斷導管進入頸靜脈的通路，防止導管異位，估計導管已通過鎖骨下靜脈時繼續(xù)緩慢送管，并囑患者頭部回轉。利用B超判斷導管尖端確實不在頸內(nèi)靜脈。送管成功后撤除導入鞘。導管末端接心電導線，并與心內(nèi)連接轉換器相連。后者由助手與心電監(jiān)護導聯(lián)（標準Ⅱ導聯(lián)右上肢電極）相連（圖1），扳動轉換器開關，將靜脈內(nèi)心電圖轉換為體表心電圖，邊送管邊觀察監(jiān)護儀屏幕上鋼絲\"J\"形端拾取的心內(nèi)心電波形。根據(jù)P波的振幅的高低和形態(tài)調(diào)整導管置入的深度。

當PICC尖端進入上腔靜脈內(nèi)時，出現(xiàn)特征性的高尖P波（圖2）[3，4]；進入右心房時，P波達高峰超過R波（圖3）；進入右心房后，P波回落，至右心房中部時可出現(xiàn)負向P波（圖4）。此時停止送管。將導管回退2～3 cm，心電圖顯示P波回復到送管前的波幅和形態(tài)，證實導管目前位于上腔靜脈下1/3（右心房入口處），位置正確置管成功（圖5）。分離心內(nèi)導線，撤除導絲，導管末端接正壓接頭，生理鹽水通管，并妥善固定。置管后行X線胸部正側位片。全過程嚴格遵循無菌操作。做好護理記錄及置管后健康教育。

2結果

本組52例在置管過程中心內(nèi)心電圖出現(xiàn)P波改變，經(jīng)X線胸片證實導管頭端在上腔靜脈。穿刺均一次成功，無1例發(fā)生心律失常。

3討論

B超引導下心房內(nèi)心電圖定位PICC置管新技術，是利用PICC\"J\"形導引鋼絲，借助心內(nèi)連接轉換器將靜脈內(nèi)心電圖轉換成體表心電圖，在心電監(jiān)護儀上觀察Ⅱ導P波的變化來判斷PICC導管尖端的位置，一般認為，P波是心房去極波[5-7]，其形態(tài)和振幅取決于探測電極與心房綜合向量軸間的距離和相對位置。作為探測電極的\"J\"形導引鋼絲端，進入上腔靜脈接近位于右心房的起搏點時，可引出高振幅的直立P波；\"J\"形端位于右心房中部，出現(xiàn)雙相高振幅的P波；\"J\"形端超過右心房中部，則P波倒置；\"J\"形端位于右心室時，可出現(xiàn)大振幅QRS波群。因此，只要P波振幅和形態(tài)發(fā)生變化，便提示導管在右心房入口處。心房內(nèi)心電圖法診斷導管頭端位于上腔靜脈的敏感度和特異度分別為96%和100%。采取右鎖骨下電極獲得的心電圖為直立P波，為常規(guī)選用。1993年美國研究者認為，心房內(nèi)心電圖可以達到FDA認證要求。

綜上所述，在B超引導下進行穿刺，使置管穿刺成功率達到100%[8-10]。在未經(jīng)影像學導引的中心靜脈穿刺中可發(fā)生10%-30%的導管尖端位置異常或位于右心房現(xiàn)象。而利用PICC導引鋼絲，借助心內(nèi)連接轉換器將靜脈內(nèi)心電圖轉換成體表心電圖，在心電監(jiān)護儀上觀察Ⅱ導出現(xiàn)的特征性P波，來判斷PICC導管尖端的位置，從而提高PICC置管的到位率。同時判斷出體表預測置管長度的可靠性。具有實用性價值。

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編輯/申磊